檢視慢性髓性白血病的原始碼

[[File:慢性髓性白血病.jpg|缩略图|[https://pic.sogou.com/d?query=慢性髓性白血病&forbidqc=&entityid=&preQuery=&rawQuery=&queryList=&st=&did=4 原图链接][https://zhidao.baidu.com/question/1116868159237929659 来自百度知道]]]
'''慢性髓性白血病'''（CML）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，绝大多数患者缓慢起病，早期常无症状，临床逐步出现乏力、食欲不振、腹部胀满、盗汗和体重降低，偶因体检发现白细胞计数增高或左上腹包块而作进一步检查。Ph染色体或bcr/abl融合基应为诊断必备条件。

== 临床表现 ==
多数CML患者初期常见的症状包括：贫血、脾区不适、出血及乏力、体重减轻和低热等表现，可持续3～4年。部分患者无症状，多因体检或其他疾病就诊发现白细胞数、血小板数增高或脾脏肿大而诊断。少数病人有痛风性小关节疼痛。此外，还有视力障碍、神经系统病变以及阴茎异常勃起等。慢性期患者不易感染，发热少见。当疾病进展时，患者开始出现发热、骨痛、脾大等现象，白细胞计数持续上升，骨髓或外周血中原始细胞增多等表现。临床上可分为慢性期和加速期、急变期。

== 病因 ==
1.离子辐射使CML发生率增高，[[强直性脊椎炎患者]]和宫颈癌患者放疗后CML发病率明显增高。

2.长期接触苯的患者可导致CML发生，提示某些化学物质亦与CML发关。

3.CML患者HLA抗原CW3和CW4频率增高，表明其可能是CML的易感基因。

4.CML家族性聚集非常罕见，表明CML是一种获得性白血病。<ref>[https://wenwen.sogou.com/z/q823667344.htm 慢性髓性白血病的鉴别诊断]搜狗问问</ref>

== 检查 ==
1.慢性期实验室检查

（1）血象白细胞数常>50×10/L有时可达500×10/L以上。约1/3患者血红蛋白<110g/L，贫血多为正常细胞正色素性。血小板往往增多，有时高达1000×10/L，少数病人可正常减少。血涂片检查中可见不同成熟阶段的粒细胞，以中、晚幼粒细胞阶段居多。原粒细胞<10%，嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多，有少量有核红细胞出现。

（2）骨髓象增生极度活跃或明显活跃，以粒系为著，粒与红之比可增至10：1～20：1，粒系各阶段均增加，以中、晚幼粒细胞增加为主。嗜酸性与嗜碱性粒细胞比例明显高于正常，巨核细胞及血小板亦增多。

（3）[[中性粒胞碱性磷酸酶]]（NAP）染色积分减低或接近于零。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降。

（4）细胞遗传学及分子生物学检查按照WHO定义，所有CML患者必须出现Ph染色体或者BCR-ABL融合基因，显带分析为t（9；22）（q34；11）。9号染色体长臂C-ABL原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点簇集区（BCR）形成BCR-ABL融合基因。其编码的蛋白主要为P210，P210具有酪氨酸激酶活性，导致CML发生。Ph可见于粒、红、单核、巨核及淋巴细胞中。若具有CML临床表现，而Ph染色体或BCR-ABL融合基因阴性，则应该排除CML诊断。

（5）血清生化测定血清尿酸、乳酸脱氢酶往往增高。

2.加速期实验室检查

符合下列任何一项：①外周血（PB）或骨髓（BM）中原始细胞10%～19%；②外周血嗜碱细胞≥20%；③与治疗无关的持续血小板减少（<100×10/L）或增高（>1000×10/L）；④克隆演变；⑤进行性脾脏增大或白细胞计数增高。

3.急变期实验室检查

符合下列任何一项：①外周血（PB）或骨髓（BM）中原始细胞≥20%；②骨髓活检原始细胞聚集；③髓外原始细胞浸润。

== 诊断 ==
典型的临床表现，有Ph染色体或有bcr/abl融合基因阳性即可确定诊断。<ref>[https://zhuanlan.zhihu.com/p/90470108 NCCN指南 | 慢性髓性白血病的初始治疗]知乎</ref>

== 鉴别诊断 ==
1.类白血病反应

一般并发于严重感染、[[恶性肿瘤]]、创伤等疾病。血白细胞反应性增高，外周血可见幼稚细胞，但随原发病的治疗而消失。中性粒细胞碱性磷酸酶活性呈强阳性。Ph染色体及BCR/ABL融合基因均阴性。

2.其他骨髓增殖性疾患

如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化等，此类疾病可有脾大及与CML类似的血象和骨髓象，但Ph染色体及BCR/ABL融合基因均阴性。

3.Ph染色体阳性的其他白血病

2%的急性髓系白血病、20%成人ALL中也可出现Ph染色体，应注意鉴别。

4.其他原因引起的脾大

血吸虫病肝病、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大，但同时有原发病症状，血象及骨髓象无CML特点，Ph染色体及BCR/ABL融合基因均阴性。

== 治疗 ==
异基因移植可以治愈CML，但是存在移植相关死亡和移植物抗宿主病的危险，而且可以导致不孕不育。随着对酪氨酸激酶抑制剂研究的进展和新一代药物的开发，药物保守治疗可以使绝大多数患者长期无病生存，少数长期稳定的患者，甚至在停止药物治疗后，也可以长期无病生存。

1.CML慢性期患者的初始治疗

（1）酪氨酸激酶抑制剂治疗伊马替尼是第一代高度特异的酪氨酸激酶抑制剂（TKI），直接针对致病基因产物—BCR-ABL融合蛋白。其作用机制为通过取代BCR-ABL融合蛋白结构中的ATP，阻断ABL酪氨酸激酶及其下游分子的磷酸化，抑制Ph阳性细胞增殖。

主要副作用为血液学毒性，疾病晚期更为严重；常见非血液学毒性包括水肿、恶心、腹泻、皮疹、骨关节痛、肌痉挛和肝酶异常等，多数患者均可耐受或可控制。

需要密切监测药物治疗后血液学和遗传学缓解情况，以便随时调整治疗强度。尤其是遗传学缓解情况，目前要求每3个月复查1次，共2年，然后每6个月1次，共3年。以往检查方法包括骨髓染色体、FISH、定量PCR等，目前推荐外周血BCR-ABL融合基因定量。

理论上，伊马替尼为白血病基因产物的抑制剂，不能根除致病基因。因此，即使患者获得分子学缓解也需终生服药，停药会导致疾病复发。近年的研究发现，长期治疗获得深度分子学缓解的少数低危患者，在有经验的医疗中心密切监测下，有可能停止药物治疗。①慢性期患者TKI一线治疗慢性期患者首选治疗为酪氨酸激酶抑制剂（TKI），每天一次。治疗期间应定期监测血液学、细胞遗传学及分子反应，随时调整治疗方案。②慢性期患者TKI二线治疗慢性期患者TKI二线治疗适应证：伊马替尼不耐受者可选择达沙替尼或者尼洛替尼；伊马替尼疗效欠佳者，伊马替尼加量或者选择达沙替尼或者尼洛替尼；伊马替尼治疗失败者，选择达沙替尼或者尼洛替尼。

（2）其他治疗达沙替尼或者尼洛替尼治疗失败者，检测出T315I突变者，进展至AP/BP期者，均可进行异基因造血干细胞移植。对于经济条件不允许进行以上治疗的患者，干扰素、羟基脲或高三尖杉酯碱等药物治疗可以获得病情好转，但是最终无法避免疾病恶化。

2.CML进展期治疗

（1）加速期治疗①既往未使用TKI者既往未使用TKI者，可首先给予伊马替尼或尼洛替尼，病情回复至慢性期时，可继续应用TKI治疗，如果患者有合适的造血干细胞供者来源，可考虑行allo-HSCT。必要时进行BCR/ABL激酶域突变检测，发现T315I突变或二代TKI不敏感的突变者，应及早行allo-HSCT。有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。②伊马替尼治疗过程中病情进展者对于伊马替尼治疗过程中病情进展者，应根据BCR-ABL突变分析，换用二代TKI，如达沙替尼140mg，1次/日，或尼洛替尼400mg，2次/日，如果患者有合适的造血干细胞供者来源，可考虑行allo-HSCT。有条件者可同时进行BCR/ABL激酶域突变检测，发现T315I突变或二代TKI不敏感的突变者应及早行allo-HSCT。有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验。

（2）急变期治疗①既往未使用TKI者对于既往未使用TKI者，首先给予伊马替尼或达沙替尼，以期使其能够回复至慢性期，顺利回复至慢性期者，应尽早行allo-HSCT。有条件者可进行临床研究。②伊马替尼治疗过程中急变者对于伊马替尼治疗过程中急变者，首先进行骨髓形态检查、流式细胞学检查、细胞化学检查（过氧化物酶，TdT等）、细胞遗传学检查等评估。确定为急淋变或急髓变。根据BCR-ABL突变分析，换用二代TKI，如达沙替尼或尼洛替尼和/或联合不同化疗。缓解后即行allo-HSCT或新药试验治疗。

3.异基因干细胞移植

（1）适应证可参照如下原则进行allo-HSCT患者的筛选：①新诊断的CML儿童和青年患者；②慢性期患者，如果Sokal评分高危而移植EBMT风险积分≤2，且有HLA相合供者，可以选择一线allo-HSCT治疗；③对于一代或二代TKI治疗失败的各期患者可根据患者的年龄和意愿考虑行allo-HSCT；④在TKI治疗中任何时间出现T315I突变的患者,首选allo-HSCT；⑤加速期或急变期的患者。

上述原则中，第1和第2组患者均不是移植的绝对适应人群，需要结合长期服药和异体移植的各自利弊综合考虑，理论上，药物治疗在疗效和安全性上具有一定优势。

移植前建议给予TKI治疗至少至完全血液学缓解，且在移植前TKI停药至少2周，不能接受TKI者亦需用羟基脲/三尖杉酯碱类/其他化疗，待完全血液学缓解后接受allo-HSCT。

（2）供者及移植方案的选择HLA相合同胞仍是CML患者移植首选的最佳供者，但随着HLA配型精确度的提高，无关供者移植的移植物抗宿主病（GVHD）发生率显著下降，移植后患者长期生存率与同胞供者移植趋于一致，国内研究也支持该结论。因此，如果CML患者有强烈的移植适应证，即使没有同胞供者时，也可考虑选择HLA相合的无关供者。

（3）allo-HSCT后监测allo-HSCT后监测包括：[[血液学检查]]、骨髓细胞遗传学核型分析或者FISH，外周血BCR-ABL融合基因定量监测尤为重要。

== 预后 ==
许多因素影响着CML的慢性期及生存期，如年龄、白细胞计数、嗜碱粒细胞计数、肝脾大小、贫血程度、血小板计数等因素与预后密切相关

==参考文献==
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[[Category:360 生物科學總論]]