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肝衰竭
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[[File:肝衰竭9.jpg|缩略图|肝衰竭[http://www.hbver.com/UploadFiles/Article/2019/6/201906242052451400.jpg 图片连接][http://www.hbver.com/Article/ygfz/ygzs/201906/9170.html 图片来源于]]] '''肝衰竭'''是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、[[解毒]]、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。分为[[急性肝衰竭]]、[[亚急性肝衰竭]]、慢加急性(亚急性)肝衰竭和慢性肝衰竭四大类。临床表现为极度乏力,并有明显厌食、腹胀、[[恶心]]、呕吐等严重消化道症状。 <ref>[https://www.youlai.cn/video/article/347784.html 肝衰竭的症状 有来医生网 徐建国 2018-10-12 16:29]</ref> ==病因信息== 在中国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒HBV),其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家,药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因;酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭,儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。 # [[病毒性肝炎]]:病毒性肝炎引起的AHF主要是[[嗜肝病毒]],其他病毒引起者偶见。[[乙型肝炎]]是引起AHF最常见的原因。无地域差异性,它所引起的AHF,约占急性乙肝病例数的1%,在所有AHF病例中的比率,各地区报道结果不一。乙肝病毒并无致肝损伤毒性,AHF的发病主要是强烈的免疫病理反应所致。有些潜在的慢性HBV感染者,在撤除皮质激素或停用化疗药物后,激活免疫反应,偶可引起AHF,前C区变异的HBV较未变异者易引起AHF。 # # 药性或毒物:药物引起的AHF,虽然在不同地区或国家的发生率不尽相同,但几乎与[[病毒性肝炎]]引起者一样常见。药物引起的肝损害有两种模式,一种是直接肝毒性,有剂量依赖关系,以醋氨酚为代表;另一种为间接肝毒性,仅引起少数敏感者发生肝衰竭。药物性AHF大多发生于年龄在40岁以上者,药物性肝损害出现黄疸后发生AHF的危险性为20%,而在病毒性肝炎则为1%,药物性肝损害在出现首见症状后,如继续用药,则发生AHF或SHF的危险性明显增加。 # # 妊娠:妊娠偶可引起AHF,在妊娠者中的发病率为0.008%。其主要病变是肝细胞内微泡性脂肪浸润,认为轻症病例并非少见,线粒体功能严重障碍,是引起AHF的主要原因。多见于妊娠后期3个月,平均发生于妊娠第36周,初产妇占48%,半数病例有先兆子痫或子痫的临床表现,14%为挛生妊娠妇女,发病原因尚未明确。血清转氨酶中度升高,很少达到500IU/L,伴有溶血及血小板含量降低,称为HELLP综合征,常并发于先兆子痫;另外血清尿素及尿酸含量亦较正常妊娠为高。因此,妊娠后期有先兆子痫,血清转氨酶、尿素氮、尿酸均升高,伴有血小板减少者,应高度疑诊本病,并进行影像学检查协助早期诊断。一经确诊即终止妊娠。<ref>[https://www.youlai.cn/video/article/300949.html 肝衰竭的并发症 有来医生网 李璞 2018-05-10 17:51]</ref> # # 遗传代谢障碍疾病:包括[[半乳糖血症]]、[[果糖失耐受]]、[[酪氨酸血症]]、[[Reye综合征]]、[[新生儿血色病]]、肝豆核变性α1-抗胰蛋白酶缺乏症,它们所致的AHF,绝大多数发生于婴幼儿(1岁)。Wilson病多呈慢性活动性肝病过程,明显的临床表现见于15-20岁,实际上所有病人均有肝硬化基础,这似乎与AHF过去无肝病史的特征相矛盾,但少数Wilson病人由于血清铜水平显著升高,引起血管内溶血,并有高胆红素血症,血清碱性磷酸酶(ALP)水平降低,出现这些临床表现者,宜高度疑诊Wilson病所致的AHF。 ===罕见的病因=== # 循环障碍性疾病Budd-Chiari综合征、[[肝小静脉闭塞病]](VOD)、[[右心衰竭]]、[[心肌梗塞]]、[[心脏骤停]]、[[心包填塞]]、低血容量休克、长时癫痫大发作,中暑(或高温)等。它们一般只引起血清转氨酶活性及血清胆红素轻度升高,罕有引起AHF者;只有在极度缺血、缺氧不能得到即时有效纠正时,才发展至AHF,且多属全身多器官衰竭的一个组成部分。Budd-Chiari综合征一般表现肝大、腹水、侧支循环开放,可有轻度黄疸,但极少数病人因急性肝静脉主支完全、迅速阻塞,一时又不能形成侧支循环,则引起AHF,起病表现急性右上腹疼痛、腹水及凝血机制异常。骨髓移植及其化疗与放疗之后的病人,并发VOD者达54%,其中39%的人死亡,它所引起的AHF/SHF的发病原理及临床表现,与Budd-Chiari综合征相似。 # # 肝移植术后引起急性移植物衰竭 多发生于肝移植术后的第一个月,其引起AHF的机制: * 移植肝的储备功能差; * * 急性移植肝引起排异反应; * * 肝动脉血栓形成伴有(或)不伴有门静脉、肝静脉血栓形成; * * 缺血性肝损伤。 ===自身免疫性肝炎=== 好发于青年女性,多呈慢性过程,以慢性活动型肝炎居多,如不治疗易进展至肝硬化。但在极罕见的情况下,由于强烈的免疫损害可引起AHF/SHF。 ===隐原性=== 隐原性AHF约占总病例数的10%-20%,这些不明原因的AHF/SHF,很可能存在有尚未被发现的、潜在病原学因子,例如未被认识的药物、毒物、环境因素或致AHF的病毒。 ==主要分类== 根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可被分为四类:[[急性肝衰竭]](acuteliverfailure,ALF)、[[亚急性肝衰竭]](subacuteliverfailure,SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure,ACLF)和慢性肝衰竭(chronicliverfailure,CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急,发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群;亚急性肝衰竭起病较急,发病15d~26周内出现肝衰竭症候群;慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿;慢性肝衰竭是在肝硬化基础上,肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。<ref>[https://www.youlai.cn/ask/1225767.html 肝衰竭能活多久 有来医生网 何宗全 2019-04-25 18:19]</ref> <gallery mode="packed" heights="180"> [[ File:肝衰竭1.jpg|缩略图|肝衰竭[http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20171127/1135bd130b9a48a993ef2c1a687f3461.jpeg 原图连接][https://www.sohu.com/a/206911202_823230 图片来源于] File:肝衰竭2.jpg|缩略图|肝衰竭[https://pimg.39.net/upload/my/c200846/20170817/b/1545089.jpg 原图连接][http://ask.39.net/question/43001925.html 图片来源于] File:肝衰竭03.jpg|缩略图|肝衰竭[http://cache1.medsci.cn/webeditor/uploadfile/201605/20160515202217656.jpg 原图连接][http://www.medsci.cn/article/show_article.do?id=069c682e65d 图片来源于] File:肝衰竭13.png|缩略图|肝衰竭[https://cdn.120askimages.com/ask/upload/tag/article/2/6013/201603031731022229.png 原图连接][http://tag.120ask.com/jibing/ganshuaijie/637536.html 图片来源于] File:肝衰竭14.jpg|缩略图|肝衰竭[https://cdn.120askimages.com/ask/upload/tag/article/2/6013/201603162158035216.jpg 原图连接][http://tag.120ask.com/jibing/ganshuaijie/643699.html 图片来源于] File:肝衰竭4.jpg|缩略图|肝衰竭[http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20170913/b60ded1bb0844edaa0f41efcf6fb19e1.jpeg 原图连接][https://www.sohu.com/a/191636776_422083 图片来源于] </gallery> ==分期信息== 根据临床表现的严重程度,亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。 1、早期 # 极度乏力,并有明显厌食、呕吐和[[腹胀]]等严重消化道症状。 # # [[黄疸]]进行性加深(血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L)。 # # 有出血倾向,30%<凝血酶原活动度(prothrombinactivity,PTA)≤40%。 # # 未出现肝性脑病或明显腹水。 2、中期:在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者: # 出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水; # # 出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20%<PTA≤30%。 3、晚期:在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出现以下三条之一者: # 有难治性并发症,例如[[肝肾综合征]]、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等; # # 出现Ⅲ度以上肝性脑病; # # 有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA≤20%。 ==诊断信息== [[File:肝衰竭10.jpg|缩略图|肝衰竭[https://iiyi3.120askimages.com/bbs/uploadimg/z1384478234wsywx91.jpg 原图连接][https://www.iiyi.com/d-15-190253.html 图片来源于]]] ===临床诊断=== 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。 ===急性肝衰竭=== 急性起病,2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者。 # 极度乏力,并有明显[[厌食]]、[[腹胀]]、[[恶心]]、[[呕吐]]等严重消化道症状。 # # 短期内黄疸进行性加深。 # # 出血倾向明显,PTA≤40%,且排除其他原因。 # # 肝脏进行性缩小。 ===亚急性肝衰竭=== 起病较急,15d~26周出现以下表现者: # 极度乏力,有明显的消化道症状。 # # 黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。 # # 凝血酶原时间明显延长,PTA≤40%并排除其他原因者。 ==慢加急性(亚急性)肝衰竭== [[File:肝衰竭12.jpg|缩略图|肝衰竭[http://www.hbver.com/UploadFiles/Article/2019/3/201903311351471500.jpg 原图连接][http://www.hbver.com/Article/gyhjqt/fazs/201903/8811.html 图片来源于]]] 在慢性肝病基础上,短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。 ===慢性肝衰竭=== 在肝硬化基础上,肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为: # 有腹水或其他门静脉高压表现。 # # 可有肝性脑病。 # # 血清总胆红素升高,白蛋白明显降低。 # # 有凝血功能障碍,PTA≤40%。 ===组织病理学表现=== 组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值,但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低,实施肝穿刺具有一定的风险,在临床工作中应特别注意。肝衰竭时(慢性肝衰竭除外),肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死,坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围及程度,可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2/3),亚大块坏死(约占肝实质的1/2~2/3),融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。在不同病程肝衰竭肝组织中,可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于在中国以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最为多见,因此以HBV感染所致的肝衰竭为例,介绍各类肝衰竭的典型病理表现。<ref>[https://www.miaoshou.net/voice/91234.html 肝衰竭应如何治疗 妙手医生网 石计朋 2018-07-16]</ref> # 急性肝衰竭:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积≥肝实质的2/3;或亚大块坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞严重变性,肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。 # # 亚急性肝衰竭:肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,或有胶原纤维沉积;残留肝细胞有程度不等的再生,并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。 # # 慢加急性(亚急性)肝衰竭:在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 # # 慢性肝衰竭:主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成,可伴有分布不均的肝细胞坏死。 <gallery mode="packed" heights="180"> [[ File:肝衰竭5.jpg|缩略图|肝衰竭[http://redirect.sogou.com/proxy?url=aHR0cHM6Ly9nc3MwLmJhaWR1LmNvbS8tZm8zZFNhZ194STRraEdrbzlXVEFuRjZoaHkvemhpZGFvL3doJTNENjAwJTJDODAwL3NpZ249ZmYyMjUyZTI1YjYwMzRhODI5YjdiMDg3ZmIyMzY1NmMvMTRjZTM2ZDNkNTM5YjYwMDVjZjRkNDU0ZWU1MDM1MmFjNjVjYjcxZi5qcGc=&md5=459f95eab2b0cae0b2c60d362f32cff1 图片连接][https://zhidao.baidu.com/question/1735453734538129867 图片来源于] File:肝衰竭6.jpg|缩略图|肝衰竭[http://redirect.sogou.com/proxy?url=aHR0cHM6Ly9nc3MwLmJhaWR1LmNvbS8tdm8zZFNhZ194STRraEdrbzlXVEFuRjZoaHkvemhpZGFvL3doJTNENjAwJTJDODAwL3NpZ249OThiNWFhNTFiNWI3ZDBhMjdiOWMwYzliZmJkZjVhMzEvNjNkMGY3MDM5MThmYTBlYzNkN2JhMmVlMjE5NzU5ZWUzYzZkZGI5MS5qcGc=&md5=0bb6035a050327047590cd4670968c65 图片连接][https://zhidao.baidu.com/question/1577494914181970340 图片来源于] File:肝衰竭07.jpg|缩略图|肝衰竭[http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20171021/9e3c386960dc48b0b79c8af45d86671f.jpeg 原图连接][https://www.sohu.com/a/199271464_218269 图片来源于] </gallery> ==治疗方法== ===内科综合治疗=== 肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症。 1、一般支持治疗 # 卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。 # # 加强病情监护。 # # 高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食;进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日6272千焦耳(1500千卡)以上总热量。 # # 积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子。 # # 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、[[低氯]]、[[低钾血症]]和[[碱中毒]]。 # # 注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院内感染发生。 ==针对病因和发病机制的治疗== [[File:肝衰竭8.jpg|缩略图|肝衰竭[http://www.hbver.com/UploadFiles/Article/2019/3/201903311349598264.jpg 原图连接][http://www.hbver.com/Article/gyhjqt/fazs/201903/8811.html 图片来源于]]] ===针对病因治疗或特异性治疗=== # 对HBVDNA阳性的肝衰竭患者,在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等,但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。 # # 对于药物性肝衰竭,应首先停用可能导致肝损害的药物;对乙酰氨基酚中毒所致者,给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注。 # # 毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G。 ===免疫调节治疗=== 目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒(严重酒精性肝炎)等是其适应证。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用。为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染等并发症,可酌情使用胸腺素α1等免疫调节剂。 ===促肝细胞生长治疗=== 为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,可酌情使用促肝细胞生长素和[[前列腺素E1]]脂质体等药物(Ⅲ),但疗效尚需进一步确认。 ===其他治疗=== 可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内[[毒素血症]];酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。 ==防治并发症== ===肝性脑病=== # 去除诱因,如严重感染、[[出血]]及[[电解质紊乱]]等。 # # 限制蛋白质饮食。 # # 应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,减少肠源性毒素吸收。 # # 视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物。 # # 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡。 # # 人工肝支持治疗。 ===脑水肿=== # 有颅内压增高者,给予高渗性脱水剂,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝肾综合征患者慎; # # 襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用; # # 人工肝支持治疗。 ===肝肾综合征=== # 大剂量襻利尿剂冲击,可用呋塞米持续泵入; # # 限制液体入量,24h总入量不超过尿量加500~700ml; # # 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipressin)等药物,但急性肝衰竭患者慎用特利加压素,以免因脑血流量增加而加重脑水肿; # # 人工肝支持治疗。 ===感染=== # 肝衰竭患者容易合并感染,常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。 # # 肝衰竭患者常见感染包括[[自发性腹膜炎]]、[[肺部感染]]和[[败血症]]等。 # # 感染的常见病原体为大肠埃希菌等[[革兰阴性杆菌]]、[[葡萄球菌]]、[[肺炎链球菌]]、[[厌氧菌]]、[[肠球菌]]等细菌以及[[假丝酵母菌]]等真菌。 # # 一旦出现感染,应首先根据经验用药,选用强效抗菌素或联合应用抗菌素,同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验,并根据药敏实验结果调整用药。同时注意防治二重感染。 ===出血=== # 对门静脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物);可用三腔管压迫止血;或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时,可急诊手术治。 # # 对弥漫性血管内凝血患者,可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板,可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。 ==相关治疗== [[File:肝衰竭11.jpg|缩略图|肝衰竭[http://5b0988e595225.cdn.sohucs.com/images/20190823/1c73cc04d3b044f882b9812750d3b936.jpeg 原图连接][https://www.sohu.com/a/335856713_99992177 图片来源于]]] ===治疗机制和方法=== 人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法,能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和组合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ-2)。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换(plasmaexchange,PE)、血液灌流(hemoperfusion,HP)、血浆胆红素吸附(plasmabilirubinabsorption,PBA)、血液滤过(hemofiltration,HF)、血液透析(hemodialysis,HD)、白蛋白透析(albumindialysis,AD)、血浆滤过透析(plasmadiafiltration,PDF)和持续性血液净化疗法(continuousbloodpurification,CBP)等。由于各种人工肝的原理不同,因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用:伴有脑水肿或肾衰竭时,可选用PE联合CBP、HF或PDF;伴有高胆红素血症时,可选用PBA或PE;伴有水电解质紊乱时,可选用HD或AD。应注意人工肝治疗操作的规范化。 2、适应证 # 各种原因引起的肝衰竭早、中期,PTA在20%~40%之间和血小板>50×109/L为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重;未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预。 # # 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。 ===相对禁忌症=== # 严重活动性出血或[[弥漫性血]]管内凝血者; # # 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者; # # 循环功能衰竭者; # # 心脑梗塞非稳定期者; # # 妊娠晚期。 ===并发症=== 人工肝治疗的并发症有[[过敏反应]]、[[低血压]]、[[继发感染]]]、[[出血]]、[[失衡综合征]]、[[溶血]]、[[空气栓塞]]、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体的情况给予相应处理。 ==视频== <center> <center> '''医师告诉你什么是肝衰竭'''</center> {{#idisplay:p0845cy773v|650|450|qq}} </center> ==参考文献== {{reflist}} [[Category: 390 人類學總論]]
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