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'''心衰''' 心衰一般指心力衰竭 心力衰竭(heart failure)简称心衰,是指由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病,而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的,即首先表现为肺循环淤血。 '''别称'''[[充血性心力衰竭]],[[心功能不全]],[[心脏衰弱]],[[心收缩不全]] [[File:心衰8.jpg|缩略图|心衰[https://ss2.bdstatic.com/70cFvnSh_Q1YnxGkpoWK1HF6hhy/it/u=865498001,3879783259&fm=26&gp=0.jpg 原图链接][https://ss2.bdstatic.com/70cFvnSh_Q1YnxGkpoWK1HF6hhy/it/u=865498001,3879783259&fm=26&gp=0.jpg 团图链接]]] '''英文名称''':[[heart failure]] '''就诊科室''':[[心内科]] 常见症状呼吸困难,乏力,液体潴留 ==基本信息== 别 称充血性心力衰竭,心功能不全,心脏衰弱,心收缩不全英文名称heart failure就诊科室心内科常见症状呼吸困难,乏力,液体潴留 ==病因== 1.基本病因 几乎所有的心血管疾病最终都会导致[[心力衰竭]]的发生,[[心肌梗死]]、[[心肌病]]、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤,均可造成心肌结构和功能的变化,最后导致[[心室泵血]]和(或)充盈功能低下。 2.诱发因素 在基础性心脏病的基础上,一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下: (1)感染 如[[呼吸道感染]],[[风湿活动]]等。 (2)严重[[心律失常]] 特别是快速性心律失常如[[心房颤动]],[[阵发性心动过速]]等。 (3)心脏负荷加大 [[妊娠]]、[[分娩]]、过多过快的输液、过多摄入[[钠盐]]等导致心脏负荷增加。 (4)药物作用 如[[洋地黄]]中毒或不恰当的停用洋地黄。 (5)不当活动及情绪 过度的体力活动和情绪激动。 (6)其他疾病 如[[肺栓塞]]、[[贫血]]、[[乳头肌功能不全]]等。 ==分类== 根据心力衰竭发生的缓急,临床可分为[[急性心力衰竭]]和[[慢性心力衰竭]]。根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。还有收缩性或舒张性心力衰竭之分。 1.急性心力衰竭 是指因急性的心肌损害或心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现[[急性肺淤血]]、[[肺水肿]]并可有伴组织、器官灌注不足和[[心源性休克]]的临床综合征,以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重,也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病,常见于[[急性心肌炎]]、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。可表现为收缩性心衰,也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命,必须紧急抢救。 2.慢性心力衰竭 是指持续存在的心力衰竭状态,可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段,是一种复杂的临床综合征,主要特点是呼吸困难、[[水肿]]、乏力,但上述表现并非同时出现。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与,常伴有静脉压增高导致的器官充血性病理改变,可有心房、[[心室附壁血栓]]和[[静脉血栓]]形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是[[冠心病]]、[[高血压]]、[[瓣膜病]]和[[扩张型心肌病]]。 ==临床表现== 1.急性心力衰竭 (1)早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15~20次/分,继而出现[[劳力性呼吸困难]]、[[夜间阵发性呼吸困难]]、[[高枕睡眠]]等;检查可见[[左心室增大]]、[[舒张早期]]或[[中期奔马律]]、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。 (2)急性肺水肿 起病急,病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、[[烦躁不安]]并有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/分;[[频繁咳嗽]]并咯出大量粉红色泡沫样痰;心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。 (3)心源性休克 1)低血压 持续30分钟以上,收缩压降至90mmHg以下,或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。2)组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹;②心动过速>110次/分;③尿量明显减少(<20ml/h),甚至无尿;④意识障碍,常有烦躁不安、[[激动焦虑]]、[[恐惧]]和[[濒死感]];收缩压低于70mmHg,可出现抑制症状,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。3)血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg,心脏排血指数(CI)≤36.7ml/s·m(≤2.2L/min·m)。4)代谢性酸中毒和低氧血症 2.慢性心力衰竭 (1)左心衰的症状和体征 大多数左心衰患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医,这些症状可在休息或运动时出现。同一患者可能存在多种疾病。 呼吸困难是左心衰最主要的症状,可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。运动耐力下降、乏力为[[骨骼肌血供不足]]的表现。严重心力衰竭患者可出现陈-施呼吸,提示预后不良。查体除原有的心脏病体征外,还可发现左心室增大、脉搏强弱交替,听诊可闻及肺部啰音。 (2)右心衰的症状和体征 主要表现为慢性持续性淤血引起的各脏器功能改变,患者可出现腹部或腿部水肿,并以此为首要或惟一症状而就医,运动耐量损害是逐渐发生的,可能未引起患者注意,除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。查体除原有的心脏病体征外,还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。 (3)[[舒张性心力衰竭]]的症状和体征 舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下(LVEF>40%~50%),心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高,导致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显,随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、[[肺水肿]]。 [[File:心衰9.jpg|缩略图|心衰[https://ss3.bdstatic.com/70cFv8Sh_Q1YnxGkpoWK1HF6hhy/it/u=3909590842,1495363665&fm=26&gp=0.jpg 原图链接][https://ss3.bdstatic.com/70cFv8Sh_Q1YnxGkpoWK1HF6hhy/it/u=3909590842,1495363665&fm=26&gp=0.jpg 图片来源百度网]]] ==检查== 1.心电图 常可提示原发疾病。 2.X线检查 可显示肺淤血和肺水肿。 3.超声心动图 可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数。 4.动脉血气分析 监测动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。 5.实验室检查 血常规和血生化检查,如[[电解质]]、[[肾功能]]、[[血糖]]、[[白蛋白]]及[[高敏C反应蛋白]]。 6.心衰标示物 诊断心衰的公认的客观指标为[[B型利钠肽]](BNP)和[[N末端B型利钠肽原]](NT-proBNP)的浓度增高。 7.心肌坏死标示物 检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标示物是[[心肌肌钙蛋白T]]或I(CTnT或CTnI)。 ==诊断== 根据患者有冠心病、[[高血压]]等基础心血管病的病史,有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状,有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、[[胸腔积液]]、[[颈静脉压力增高]]、[[外周水肿]]、[[肝脏肿大]]的体征,有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据,有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征,可作出诊断。 [[File:心衰10.jpg|缩略图|心衰[https://ss1.bdstatic.com/70cFvXSh_Q1YnxGkpoWK1HF6hhy/it/u=3181247034,2361393575&fm=26&gp=0.jpg 原图链接][https://ss1.bdstatic.com/70cFvXSh_Q1YnxGkpoWK1HF6hhy/it/u=3181247034,2361393575&fm=26&gp=0.jpg 图片来源百度网]]] ==治疗== 1.急性心力衰竭 一旦确诊,应按规范治疗。 (1)初始治疗为经面罩或[[鼻导管吸氧]];[[吗啡]]<ref>[熊方武,余传隆,白秋江,修成娟 编.中国临床药物大辞典 化学药卷 上:中国医药科技出版社,2018:1008]</ref> 、[[袢利尿剂]]、[[强心剂]]等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位,两腿下垂,减少下肢静脉回流。 (2)病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物,如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。 (3)病情严重、血压持续降低(<90mmHg)甚至心源性休克者,应监测血流动力学,并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。 (4)动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗,治疗后其水平仍高居不下者,提示预后差,应加强治疗;治疗后其水平降低且降幅>30%,提示治疗有效,预后好。 (5)控制和消除各种诱因,及时矫正基础[[心血管疾病]]。 2.慢性心力衰竭 慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施,转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 (1)病因治疗 控制高血压、糖尿病等危险因素,使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因,控制感染,治疗[[心律失常]],纠正[[贫血]]、[[电解质紊乱]]<ref>[ 乌日娜,杨敬平. COPD呼衰肺心病心衰并酸碱失衡及水和电解质紊乱分析. 《 [[CNKI;WanFang ]]》 , 2010]</ref> 。 (2)改善症状 根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。 (3)正确使用神经内分泌抑制剂 从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。 (4)监测药物反应 ①水钠潴留减退者,可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗,早期很难完全停药。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标,可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时,应限制钠盐摄入量(<3g/d)。②使用正性肌力药物的患者,出院后可改为地高辛,反复出现心衰症状者停用地高辛,易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时,应测地高辛浓度或试探性停药。③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)每1~2周增加一次剂量,同时监测血压、血肌酐和血钾水平,若血肌酐显著升高[>265.2μmol/L(3mg/dl)]、高钾血症(>5.5mmol/L)或有症状性低血压(收缩压<90mmHg)时应停用ACEI(或ARB)。④病情稳定、无体液潴留且心率≥60次/分钟的患者,可以逐渐增加β受体阻滞剂的剂量,若心率<55次/分或伴有眩晕等症状时,应减量。 (5)监测频率 患者应每天自测体重、[[血压]]、[[心率]]并登记。出院后每两周复诊一次,观察症状、体征并复查血液生化,调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后,每月复诊一次。 ==日常护理== 1.一般患者应采取高枕位睡眠;较重者采取半卧位或坐位。 2.限制体力活动,心力衰竭较重的患者以卧床休息为主;心功能改善后,应适当下床活动,以免[[下肢血栓]]形成和肺部感染。 3.一定要戒烟、戒酒,保持心态平衡,同时还要保证充足的睡眠。 4.少量多餐,低[[盐]]饮食,每日食盐不宜超过5克。 5.按医嘱服药;预防[[呼吸道感染]];[[育龄妇女]]要做好避孕。 ==视频== ==心衰的最新指南== {{#iDisplay:a09482ozmsf | 560 | 390 | qq }} ==参考文献== {{Reflist}} [[Category:410 醫藥總論]]
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