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'''血栓溶解'''是用溶栓药将血栓溶解的过程。它是为了治疗血栓症（如急性心肌梗塞，静脉血栓栓塞等）而发明的。在中国，随着人们物质生活水平的提高，饮食结构的改变及老年病临床研究的逐步开展，对血栓溶解药的需求也越来越大。

== 药物特点及作用机理 ==
尿激酶与链激酶

尿激酶（uK）可从人尿中提纯或由培养的人胚胎肾细胞分泌而得。它是由两条分子量分别为20kDa、30kDa的多肽链，通过二硫键相连组成的一种丝氨酸蛋白酶。uK有s1（31kDa）和s2（32kDa）两种分子形式，s1是s2的蛋白降解产物。

uK直接作用于[[pg上arg561-Val562肽键]]，肽键断裂后，产生由二硫键相连的双链活性分子pm，从而水解构成血栓的不溶性fn，起到溶栓作用。uK无抗原性，为其优点。

链激酶（sK）是由β溶血性链球菌分泌的蛋白酶。它是分子量为47kDa的单链蛋白，氨基末端为异亮氨酸（ile），羧基末端为赖氨酸（lys）。sK在血液中与pg以等摩尔比结合，形成sK·pg复合物。复合物中pg的活性位点通过分子转位暴露在外，从而将pg激活为pm，最后发生纤溶反应，降解血栓。

现在可从类[[马链球菌]]中分离sK基因，转入大肠杆菌表达，以获得有溶血栓活性的sK。现已可用基因工程技术大规模制备sK制剂。

进入血循环中的uK和sK均可立即激活纤溶系统，因此在药物未到达血栓部位之前，就激活pg成pm，引起血中纤维蛋白原（fg）水平明显下降。同时，由于pA的快速抑制物pAI1，2（pAinhibitor1,2）和α2抗纤溶酶（α2aP）的作用，迅速与之结合，并中和pA活性，使得药物半衰期很短，在血浆内消除较快，因此，临床治疗剂量也很大。

[[茴香酰纤溶酶原]]-[[链激酶活化复合物]]（aPSAC）

aPSAC是将pg与sK用苯甲酰类化学试剂（如aPAN）以1:1等分子共价结合形成的pg-SK偶联复合物。复合物中pg上的活性中心（即轻链的ser740位）被可逆地酰基化，以减缓pm的形成，以及免受α2aP的中和与防止过度激活血栓周围以外的pg，降低出血倾向。

由于复合物中pg上与fn有特异亲和性的赖氨酸结合位点（lBS）仍暴露在外，故sK-Pg复合物可富集于血栓部位。连接在fn上的aPSAC以一定速率脱酰化，从而形成pm，溶解fn，消除血栓。

同时，sK与pg的偶联，掩蔽了sK的抗原位点，从而降低其免疫原性。而且，aPSAC的半衰期也较sK长。另外，在血栓位点的脱酰化作用加强了复合物的fn特异性，防止复合物自我消化作用。动物血栓模型证明，aPSAC比未经酰化修饰的pg·sK复合物具有更显著的溶血栓效果。

组织型pA（t-PA）及其突变体

t-PA是分子量为70kDa的单链糖蛋白，来源于人体。在pm或胰蛋白酶作用下，t-PA的arg275-Ile276肽键断裂，形成由二硫键相连的双链。t-PA的羧基端为轻链（32kDa），属丝氨酸蛋白酶样结构域（p），是催化活性中心。氨基端则为重要链（36kDa），由f、eGF、k1、和k2四个结构域组成。

单链及双链t-PA具有相同的激活pg特性。当出现血栓时，t-PA就能迅速激活pg为pm溶解血栓，其机理是：t-PA通过k2及f能特异性地连接至fn上，连接t-PA的fn/血栓增加了对pg的亲和性，形成t-PA·pg·fn环状三元复合物[3]。被激活的pm迅速降角血栓fn。

另外，研究表明t-PA在血液中与pAI-1形成复合物后被中和、降解，在肝脏代谢。因此，其在体内被很快消除，半衰期仅为4～8分钟。为此，研究者利用基因工程技术改变t-PA，来改善药物动力学或功能性质。

目前国外已得到多种重组t-PA（rt-PA）突变体。缺失f、e和k1，仅存k2和p结构域，即只保留特异性结合位点及催化活性中心，得到的bM06.022是一个非糖基化突变体，在体内半衰期延长4～5倍。替代或缺失一个或几个f、e结构域中的氨基酸也起到良好效果，如用ser替代e区cys84，其半衰期可由原来的6分钟延长至20分钟。又如，asn、glu（ala）4分别替代thr103、asn117、lys296-His-Ary-Arg得到的rt-PA-TNK在血液中被消除的时间延长8倍，对fn特异性增强。抗pAI-1能力增强200倍。

单链尿激酶型pA（scu-PA）及嵌合体

scu-PA又称尿激酶原（pro-UK），它是双链uK的酶原前体，是一种低uK活性的糖蛋白。在pm的激活下易发生肽键lys158-Ile159裂解，生成有活性的双链形式。

当血浆中不存在fn时，scu-PA由于受到α2aP的竞争性抑制作用，比较稳定，不会激活pg；但是，一旦产生血栓，因scu-PA对连接于fn上的pg亲和力高于游离pg，从而诱导特异性血栓溶解。并且，fn的降解片段（e-2）能选择性地促进scu-PA对pg的激活，这种促进作用是通过增强pg与已部分降解的fn的偶联来实现的。

scu-PA最先从尿中得到，现在应用重组dNA技术来获得人源scu-PA。它是一种低分子量衍生物，缺少氨基末端的143个残基（rscu-PA32K）。与uK相比，具有相同的纤溶效果，但不破坏fg。兔颈静脉血栓模型证实了scu-PA与系统纤溶的量效关系。

有人构建了重组嵌合pA，即利用rt-PA重链的不同区域与scu-PA的蛋白酶活性结构域组成各种嵌合体。动物血栓模型显示k1、k2Pu（rt-PA的k1·k2与scu-PA的pu区结合）减缓了其在血浆内的代谢速度，相关抗原的半衰期从9分钟延长至70分钟，但仍保持相同的纤溶性，并且血液中α2aP和fg水平不变。

葡激酶

葡激酶（saK）是由金黄色葡萄球菌分泌的一种蛋白，具有纤溶活性，但天然saK有高度毒性及严重出血现象。

saK是一条由136个氨基酸组成的单链多肽。它由两个大小相等的折叠结构域组成，分子量为15kDa，沉降系数为1.71S。现已发现成熟saK及突变体saK-△10缺失前10个氨基酸有相同的纤溶活性。并且，26位甲硫氨酸（met）为saK的活性中心。最近又发现氨基端的氨基酸片段对于pg的激活极为重要。

saK本身并不起酶的作用，而是与pg以1:1的等分子比可逆结合。然后，以saK·pg复合物的形式激活其他游离pg。不同于sK·pg复合物，saK·pg复合物中pg上的丝氨酸蛋白酶活性位点暴露在外，使得自身转换为saK·pg→saK·pm是整个纤溶过程的限速步骤。saK·pm起到自身催化作用，可以加速反应进行。而血液中的α2aP能迅速与复合物中的pm结合，从而起到抑制血栓以外的纤溶作用。当出现血栓时，则saK·pg（pm）复合物中pg（pm）上的lBS能迅速与构成血栓的fn结合，这阻碍了α2aP与复合物的结合。大量激活血栓周围游离pg为pm，最终溶解血栓。体外实验证明若50%血栓被溶解时，血液中pg水平仅下降5%。因此，saK具有极强的fn特异性，在激发纤溶过程中不影响fg水平。

此外，作为小分子蛋白，它穿透血栓的能力较强。在血液中的稳定性好，作用时间较长。目前是从噬菌体saKφc及saK42D中克隆saK基因，并用重组技术在大肠杆菌中进行表达，实现大规模生产。

saK有明显的抗原性。最近有人用ala替代saK抗原决定簇上的2～3个荷电氨基酸，得到saK突变体（saKSTAR·m38），以降低其免疫原性。<ref>[https://club.xywy.com/static/20140625/46682877.htm 血栓和血管里的斑块是否列以溶化?·]寻医问药网</ref>

== 研究方向 ==
针对血栓溶解应用中出现的上述问题，目前各国学者主要着手于以下几方面研究：

（1）研究开发对fn特异亲和性强的pA，主要是用基因工程技术，把对fn特异性亲性强的基因片段与能高效激活pg的基因片段重组成r-PA，及构建偶联pA的抗fn单克隆抗体或磁性化合物。也有学者正在研究将临床效果较好的pA与人体血浆蛋白偶联，组成类似aPSAC的复合物，达到增强对fn特异亲和性及降低抗原性、致敏性的目的。

（2）通过筛选或诱发某些pA（如r-PA、scu-PA，saK）的突变体，获得能抗pA抑制物（pAI1，2）的pA，以达到降低治疗用量，提高激活纤溶能力的效果。

（3）积极开发各种生物来源（如[[蛇毒]]、水蛭、蚯吲、[[吸血蝙蝠]]等）的血栓溶解物质。

（4）在临床上把pA与其他药物联用，以提高pA的抗栓、溶栓效率，如与血小板糖蛋白Ⅲb/Ⅲa受体阻抑剂、抗凝血酶制剂及抑制α2aP、pAI1，2的药物（抗体）等合用。<ref>[https://zhuanlan.zhihu.com/p/86132815 血栓会自行溶解吗？]知乎</ref>

== 存在问题 ==
上述药物均通过将pg转变为有活性的pm，来实现降解血栓/Fn功能。目前临床主要用于aMI的治疗。

第一代药物sK和uK进入体内立即激活pg，形成的pm使血栓溶解的同时也使机体凝血因子失活和过度消耗，导致严重出血倾向。另外，这种治疗由于过量消耗血液中pg，所以又易发生再栓塞。并且，两者的半衰期短，需反复给药，需注射大剂量方能在血栓处达到有效浓度，这又加剧其副作用的产生，故临床应用受到限制。

临床发现uK对陈旧的血栓无效，而且适用范围小，不适用于肝病、高血压或[[出血性溃疡患者]]。sK也有类似问题，仅能将新近产生的大血栓化解为小血栓，并有感冒样症状及严重变态反应等副作用。

aPSAC虽然改善了sK的稳定性问题，可明显降低给药量。但是，临床显示aPSAC并不增加与fn/血栓的亲和性，没有明显提高再通率和减少再栓塞率，仍会造成全身性纤溶现象，导致全身出血倾向；同时，依旧存在致敏性和抗原性问题。

80～90年代采用分子生物学技术得到的新型pA（rt-PA、scu-PA）对上述情况有所改善。但因其半衰期极短、临床用量大、价格昂贵而使应用受到限制。bM06.022在aMI患者的治疗中，发现它有明显的血栓亲和性，无出血并发症。嵌合体k-1K2Pn也仅有小规模的临床前试验，发现两次推注10mgK1K2Pn能特异性地将冠状动脉血栓溶解。

另外，体外血栓溶解实验发现，rt-PA的溶血栓速度远比sK快；但在高浓度rt-PA时，因其严重消耗pg，而导致纤溶系统pg水平显著下降。而saK在相同速率的血栓溶解过程中，却并不影响血液中pg、fg及α2aP水平。并且，在aMI治疗中，同样剂量的saK比rt-PA显示更高的对fn特异亲和性，对动脉血栓溶解、限制局部出血及神经损伤方面更有效。对aMI患者推注saK，90分钟后冠状动脉再通率达83%。

临床试验表明，saK在溶血栓速率和对fg的保护方面均优于rt-PA。但是，它有显著的[[免疫原性]]，不能重复使用。临床发现，对aMI患者注射saK两周后，有73%的病人体内产生特异性抗saK抗体，这种抗体能中和saK活性。虽然用定点诱变方法得到的saKsTAR·m38改善了抗原性，但其纤溶活性相应受影响。另一方面，应用saK约30分钟后才能起溶血栓作用，不利于病人急救。

血栓溶解药的研究和开发应用明显提高了aMI等血栓患者的治愈率，降低了其死亡率。但第一代药物较弱的fn专一性导致了系统性纤溶及出血并发症；第二代药物（如rt-Pa）虽加强了fn专一性，可是大量临床试验显示其与第一代药物无显著区别，出血现象仍有发生。

总之，各种药物尽管各有其优点，但仍存在不同的问题。主要问题包括：再次灌注的抗性、血管的再次栓塞率、出血并发症、临床副作用、给药量大及价格昂贵等。

==参考文献==
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[[Category:418 藥學；藥理學；治療學]]