急性蜂窝织炎查看源代码讨论查看历史
急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性、弥漫性、化脓性感染。常见致病菌为溶血性链球菌和金黄葡萄球菌，少数由厌氧菌和大肠杆菌引起。近年随着微生物学的发展和检测手段的提高，厌氧菌感染和混合感染受到广泛的重视。很多研究表明，厌氧菌感染和混合感染有明显的增加趋势。革兰阴性菌所致的蜂窝织炎较少见。本病的特点是：任何部位的皮肤均可感染，且病变不易局限，扩散迅速，病变组织与正常组织无明显界线，全身中毒症状明显。故治疗局部感染的同时，需积极应用抗生素，早期采取抗休克措施。[1]
目录
症状体征
- 局部症状:病变局部红、肿、热、痛，并向周围迅速扩大。红肿的皮肤与周围正常组织无明显的界限，中央部颜色较深，周围颜色较浅。感染部位较浅、组织较松弛者，肿胀明显且呈弥漫性，疼痛较轻；感染位置较深或组织较致密时，则肿胀不明显，但疼痛剧烈。
- 全身症状:病人多伴有程度不同的全身症状，如畏寒、发热、头痛、乏力和白细胞增高等。一般深部蜂窝织炎、厌氧菌和产气菌引起的捻发性蜂窝织炎，全身症状多较明显，可有畏寒、高热、惊厥、谵妄等严重症状。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。有时炎症还可以蔓延到纵隔，引起纵隔炎及纵隔脓肿。
- 体征:病变局部红肿，有明显的压痛。病灶较深者局部红肿多不明显，常常只有局部水肿和深部压痛。捻发音蜂窝织炎多发生在会阴部、腹部伤口处，查体时可检捻发音；疏松结缔组织和筋膜坏死，水肿严重并伴有进行性皮肤坏死，脓液有恶臭。[2]
病理病因
本病多因皮肤、黏膜损伤后，皮下疏松结缔组织受病菌感染所致。也可由局部化脓性感染直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。病菌多为溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌，也可为厌氧菌、大肠杆菌感染或混合性感染。在免疫缺陷病人中，偶见革兰阴性菌引起的蜂窝织炎。
疾病诊断
- 丹毒:溶血性链球菌侵入皮肤及网状淋巴管引起的感染。局部表现为绛红色斑块，指压后退色，皮肤轻度水肿，边缘稍隆起，界线清楚。感染蔓延迅速，但不化脓，很少有组织坏死，易反复发作。下肢反复发作者，可有皮下淋巴管阻塞。[3]
- 坏死性筋膜炎:常为需氧菌和厌氧菌混合感染。发病急，全身症状重，而局部症状不明显。感染沿筋膜迅速蔓延，筋膜与皮下组织大量坏死。病人常有贫血、中毒性休克。皮肤可见溃疡、脓液稀薄，脓培养可有多种菌生长。
- 气性坏疽:产气性蜂窝织炎应与气性坏疽鉴别，后者病前创伤较重，常深及肌肉，伴有伤肢或躯体功能障碍；伤口分泌物有某种腥味。脓液涂片检查可大致区分病菌形态。
检查方法
实验室检查
1.外周血象
- 白细胞计数：一般感染时，白细胞计数＞10×109/L升高。若白细胞计数＞(20～30)×109/L，或＜4×109/L，或未成熟白细胞＞0.1%，或出现毒性颗粒时，应警惕并发感染性休克和脓毒血症。
- 白细胞分类计数：白细胞计数升高常伴有中性粒细胞升高。
2.糖尿病有关检查
空
- 腹血浆葡萄糖测定：两次测定空腹血糖均升高，应考虑患糖尿病的可能。
- 糖化血清蛋白：此试验不受临床血糖波动的影响，高于正常有助于糖尿病的诊断。
- 糖化血红蛋白：糖化血红蛋白与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应。糖尿病时常高于正常的2～3倍。
3.细菌学检查
- 细菌培养：对多发、反复感染者，可由脓肿直接抽取脓液进行细菌培养，阳性结果有助于疖菌的诊断。
- 药物敏感性试验：在脓液细菌培养的同时，行药物敏感性试验可为临床药物治疗提供科学依据。
其他辅助检查
1.影像学检查 有助于早期病种判断，了解局部组织破坏程度。
- B型超声：病灶局部组织结构紊乱，中心部呈不均匀中低回声影，周围组织水肿明显，边界不清。
- X线片：口底、颌下、颈部蜂窝织炎蔓延引起纵隔脓肿时，可见纵隔增宽的高密度影像。
- CT：周围组织水肿，中心部液化。捻发性蜂窝织炎可见有不同程度的皮下积气及深部软组织气肿。纵隔脓肿时，可见纵隔增宽的高密度影像。
2.动脉血气与pH 有助于了解机体代谢状况，及时发现酸碱失衡。
并发症
- 中毒性休克：可出现全身炎症反应综合征，表现为高热或体温不升，心率＞90次/min，呼吸急促或过度通气，PaCO2＜4.3kPa，白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟的白细胞＞0.1%等。
- 脓毒血症;骤起寒战，继以高热可达40～41℃，或低温。神志异常，脉细速，肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血。
预后
若无严重并发症，经积极、规范治疗后，预后较好。机体免疫力低下者、糖尿病病人等有再发的可能。
发病机制
致病菌的种类不同，主要病理改变亦有不同。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激酶和玻璃酸酶的作用病变扩展迅速，脓液稀薄、血性，易出现败血症。金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎易局限而形成脓肿，脓液较稠。由产气菌如大肠杆菌、厌氧杆菌、厌氧链球菌引起者，可在病变部位出现气肿，被称为捻发性蜂窝织炎。[4]
蜂窝织炎的局部改变主要是充血、肿胀，炎性细胞浸润，正常组织结构被破坏。病变中心区组织坏死、液化后形成脓肿，也可伴有周围淋巴管炎、淋巴结炎。伴有厌氧菌感染的病变组织坏死更为严重，扩展速度更快，而且常有明显的深层组织破坏，其机制是：首先，厌氧菌常为混合感染，在病灶中类杆菌产生的短链脂肪酸可以抑制中性粒细胞的杀伤力，在细胞外液酸性增加的条件下，脂肪酸可以介导氢离子透入细胞内，使细胞内液酸化，从而损害细胞功能；在酸性条件下，有些抗生素不能发挥应有的效果。其次，感染灶内纤维素沉积，影响了细菌的清除。因此伴有厌氧菌感染的病变尤为严重。
用药治疗
局部治疗
- 药物涂布：早期局部无波动时，可用50%硫酸镁做局部湿热敷，或用金黄散外敷。
- 物理治疗：早期应用紫外线、红外线可促进脓肿局限，消炎；脓液排出后可选择透热法，如超短波、微波等，促进局部血液循环，肉芽组织生长，加快创口愈合。
- 切开引流：一旦脓肿形成，应切开引流。对于口底及颌下的蜂窝织炎，经短期积极抗感染治疗无效时，应及早切开减压，以防喉头水肿压迫气管造成窒息。手指部的蜂窝织炎，亦应早期切开减压，防止指骨坏死。对于捻发音性蜂窝织炎，应作广泛切开引流，切除坏死组织，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口。若有大量皮下组织坏死时，待坏死组织脱落后可植皮以促愈合。
全身治疗
- 抗休克治疗：对感染性休克病人应给予积极的补液扩容，改善微循环状态及相应的对症治疗，密切注意病人的尿量、血压、心率及末梢循环情况。对低血压者选用多巴胺静脉滴注效果好。补液时应限制葡萄糖液的浓度，以免因渗透性利尿作用而掩盖少尿症状，造成补液充足的假象。
- 全身支持疗法：保证病人充分休息。感染严重者应适当加强营养，补充热量及蛋白质，适量输入新鲜血或血浆。人血丙种球蛋白可增强病人抗感染能力。
- 应用抗生素：抗生素是治疗蜂窝织炎的最重要措施之一。使用原则是根据细菌培养及药敏试验结果选用有针对性、敏感的药物。药敏结果出来前，可根据脓液涂片检查选择相对有针对性的广谱抗生素。对金黄葡萄球菌、链球菌感染，首选青霉素和磺胺甲噁唑。严重者选用头孢菌素类药物；对革兰阴性菌采用阿米卡星，因其耐药菌株少，临床效果也好；对厌氧菌感染者，甲硝唑有价廉、组织穿透力强、能通过血-脑脊液屏障、不良反应少、细菌不易发生耐药等优点，列为治疗厌氧菌感染的首选药物。
饮食保健
- 多以清淡食物为主，注意饮食规律。
- 根据医生的建议合理饮食。
预防护理
重视皮肤的清洁，防避损伤。皮肤受伤后应及时处理；积极治疗身体的某些化脓性疾病。糖尿病病人要严格控制血糖浓度。
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