新生兒敗血症檢視原始碼討論檢視歷史
新生兒敗血症是新生兒時期一種嚴重的感染性疾病。當病原體侵入新生兒血液中並且生長、繁殖、產生毒素而造成的全身性炎症反應。新生兒敗血症往往缺乏典型的臨床表現，但進展迅速，病情險惡成為新生兒敗血症的特點。[1]
概述
新生兒敗血症（neonatal septicemia）指新生兒期細菌侵入血液循環，並在其中繁殖和產生毒素所造成的全身性感染，有時還在體內產生遷移病灶。仍是目前新生兒期很重要的疾病，其發生率約占活產嬰兒的1‰～10‰，早產嬰兒中發病率更高。菌血症（bacterimia）指細菌侵入人體循環後迅速被清除，無毒血症，不發生任何症狀。
病因學
致病菌隨着抗生素的應用不斷發生變化，歐美國家40年代以A組溶血性鏈球菌占優勢，50年代以金黃色葡萄球菌為主，60年代以大腸桿菌占優勢，70年代以後B組溶血性鏈球菌（GBS）成為最多見的細菌，大腸桿菌次之，克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門菌也頗重要。
近年來表皮葡萄球菌成為美國醫院內獲得性感染最常見的細菌。我國仍以大腸桿菌（多具有K1抗原）和金黃色葡萄球菌最常見，克雷白桿菌、綠膿桿菌和L細菌（以Lister研究所定名）感染常有報道，表皮葡萄球菌感染不斷增加，GBS雖有報道但不多。以上細菌在產前或產後發生感染，但以產後為主，產後感染多從新生兒皮膚損傷、臍帶污染、口腔、呼吸道或消化道粘膜侵入。[2]
感染途徑
新生兒發病原因比複雜。現代醫學認為，主要是由大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄菌、克雷白桿菌及B組鏈球菌感染所致。感染的途徑有：
- 宮內感染：母親孕期有感染如敗血症等時，細菌可經胎盤血行感染胎兒。
- 產時感染：產程延長、難產、胎膜早破時，細菌可由產道上行進入羊膜腔，胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等，進一部發展成為敗血症。也可因消毒不嚴、助產不當、復甦損傷等使細菌直接從皮膚、粘膜破損處進入血中。
- 產後感染：最常見，細菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環，臍部是細菌最易侵入的門戶。
臨床表現
可分為早髮型和晚髮型。早髮型多在出生後7天內起病，感染多發生於出生前或出生時，病原菌以大腸桿菌等G-桿菌為主，多系統受累、病情兇險、病死率高。晚髮型在出生7天後起病，感染發生在出生時或出生後，病原體以葡萄球菌、肺炎克雷伯菌常見，常有臍炎、肺炎等局部感染病灶，病死率較早髮型相對低。
新生兒敗血症的早期臨床表現常不典型，早產兒尤其如此。表現為進奶量減少或拒乳，溢乳、嗜睡或煩躁不安、哭聲低、發熱或體溫不升，也可表現為體溫正常、反應低下、面色蒼白或灰暗、神萎、體重不增等非特異性症狀。[3]
出現以下表現時應高度懷疑敗血症發生：
黃疸
有時可為敗血症惟一表現。表現為生理性黃疸消退延遲、黃疸迅速加深、或黃疸退而復現，無法用其他原因解釋。
肝脾腫大
出現較晚，一般為輕至中度腫大。
出血傾向
皮膚黏膜瘀點、瘀斑、紫癜、針眼處流血不止、[[[嘔血]]、便血、肺出血、嚴重時發生DIC。
休克
面色蒼灰，皮膚花紋，血壓下降，尿少或無尿。
其他
可合併
檢查
周圍血白細胞計數
高低不一，也可正常，因此意義不大，但杆狀核白細胞與中性粒細胞之比≥0.2有參考價值。
培養
最好在用抗生素前作血培養，皮膚消毒和操作必須嚴格無菌，以免培養出污染菌。如已用過青黴素或頭孢黴素治療可用高滲培養基作L型細菌培養。遷移性病灶的膿液培養如陽性，有很大診斷意義。
快速診斷
可選用酶聯免疫吸附法（參見新生兒感染性疾病中的診斷。）
直接塗片找細菌
如疑有宮內感染，於出生後1小時內取外耳道內液體或胃液作塗片找細菌，若陽性表示宮內羊水被污染，但小嬰兒不一定發病。
診斷
根據病史中有高危因素如母親產前和產時有發熱、血白細胞增高或產期胎膜早破等、臨床症狀體徵、外周血象改變、C反應蛋白明顯增高等可考慮本病診斷，確診有賴於病原菌或病原菌抗原的檢出。[4]
鑑別診斷
本病需與新生兒顱內出血相鑑別。新生兒顱內出血是新生兒期常見的嚴重疾患，主要表現為硬腦膜下出血、蛛網膜下出血、腦室周圍一腦室內出血、腦實質出血、小腦出血及混合性出血。
併發症
新生兒敗血症最易並發化膿性腦膜炎，有時神經系統症狀並不明顯，但已並發此症。因此要提高警惕，及早作腦脊液檢查。其次易發生的併發症是肺炎或肺膿腫，出現呼吸系統症狀。其他遷移性病灶如蜂窩組織炎、骨髓炎和腎盂腎炎也偶可發生。
治療措施
1.抗生素
新生兒敗血症在未獲得血培養結果之前即要選用抗生素治療，以後根據血培養結果及細菌藥敏試驗選用抗生素。通常聯合應用一種青黴素類和一種氨基糖甙類抗生素作為初選藥物。因為這二種抗生素的配伍具有較廣泛的抗菌譜並能產生協同作用。在嚴重感染的病例可選用第三代頭孢菌素和青黴素類聯合應用。
大腸桿菌敗血症
一般認為脂膜早破，產程延長，產時感染以及生後3d內發病的以大腸桿菌感染為主，可選用氨苄青黴素加用慶大黴素或丁胺卡那黴素。氨苄青黴素為新生兒期細菌感染的常用藥物，不僅對球菌具有強大的抗菌作用，對新生兒感染常見病原菌如大腸桿菌、流感桿菌等革蘭陰性桿菌具有較高的抗菌活性。
因大腸桿菌各菌株的藥敏差別較大，應以藥敏試驗結合臨床選用抗生素。對上述抗生素耐藥或臨床療效不佳，可改用第三代頭孢菌素。第三代頭孢菌素治療各種革蘭陰性和陽性需氧菌所致的敗血症療效滿意。尤其是對革蘭陰性細菌，療效更為突出，有效率達84%～97%。如頭孢氨噻肟和頭孢三嗪除有明顯的殺菌作用外，還能透過有炎症的血腦屏障。
金黃色葡萄球菌敗血症
新生兒皮膚、粘膜有化膿性感染，以及醫院出生且住院較長者常常以金葡菌感染為主。治療可選用青黴素，但金黃色葡萄球菌大多數對青黴素耐藥，故常用耐酸青黴素，如苯唑青黴素、鄰氯青黴素、雙氯青黴素，或用萬古黴素加上述耐酶青黴素。
鏈球菌敗血症
B組鏈球菌敗血症早期的臨床表現和新生兒呼吸窘迫綜合徵相類似，不易區別，治療上用大劑量青黴素20萬～40萬U/（kg·d）分2～3次靜脈給藥。
厭氧菌敗血症
近年來出現新生兒厭氧菌感染在逐漸增多，常見於胎膜早破，手術後併發症。
際內感染所致敗血症
住院後有入侵式治療臍靜脈插管、氣管插管等長期應用廣譜抗生素、病房擁擠等都易發生院內感染。凝固酶陰性葡萄球菌引起的院內感染敗血症應選用萬古黴素，劑量同上所述，療程為7～10d。
革蘭陽性細菌引起的院內感染敗血症選用氨基糖甙類抗生素、如慶大黴素，劑量同上。但慶大黴素的耐藥性很普遍，而丁胺卡那黴素的耐藥性較低，常被選用。由於氨基糖甙類抗生素共同的副作用是有耳毒作用和腎臟毒性作用。因此需監測血清藥物濃度。
一般治療
注意保暖，維持水、電解質平衡及補充熱卡，及時糾正酸中毒及缺氧，局部感染灶如臍部及皮膚的處理等。
對症治療
有抽痙時用鎮靜止痙藥，有黃疸給於照藍光治療，有腦水腫及時給於降顱壓處理。
支持治療
少量多次輸血或輸血漿以增加機體的抵抗力。
免疫療法
新生兒出生時免疫系統發育不完善，特別是低出生體重兒更明顯，生後對各種抗原的刺激反應不敏感，感染後更削弱了自身免疫力。因此免疫治療可提高新生兒的免疫力，增強抗感染能力。
免疫球蛋白治療
早產兒因免疫球蛋白水平低，生後極易發生低免疫球蛋白血症而致嚴重感染，敗血症的發生率和病死率均較成熟新生兒為高，足月兒雖無明顯的低免疫球蛋白血症，但也可因母體產生的免疫球蛋白缺乏某些特異性抗體如大腸桿菌、沙門菌抗體而不能控制這類感染。靜脈用丙種球蛋白含有大量免疫球蛋白和特異型抗體，因此可用於敗血症的輔助治療。國內外資料推薦劑量：每次0.2～0.5g/kg每周1次共用4周。
白細胞的輸入
重症敗血症患兒，若血中中性粒細胞數降低而骨髓儲備白細胞又不能補充粒細胞的缺乏時，輸入從正常成人血液中分離出來的多形核白細胞，可增強白細胞對病菌的吞噬功能和殺菌活性，從而降低病死率。
交換輸血
重症敗血症患兒可通過換血除去血液中的細菌、毒素和酸性代謝產物；清除異常血凝物質，糾正異常血凝過程，供給大量新生兒所缺乏的抗體、補體以及吞噬細胞等，增強機體的抵抗力。交換輸血主張用新鮮全血，換血量為160ml/kg，但要注意換血後可能發生的併發症如電解質平衡紊亂、感染、移植性抗宿主反應等。換血療法適應於經抗感生素治療無效的重症新生兒敗血症。
預防
新生兒敗血症的預防要重視孕期保健，實行住院分娩，掌握科學育兒知識，做到防患於未然。預防新生兒敗血症要注意，圍產期保健積極防治孕婦感染以防胎兒在宮內感染；在分娩過程中，應嚴格執行無菌操作，對產房環境搶救設備復甦器械等要嚴格消毒；對早期破水產程太長宮內窒息的新生兒，出生後應進行預防性治療；做新生兒護理工作應特別注意保護好皮膚粘膜臍部免受感染或損傷並應嚴格執行消毒隔離制度，此外還要注意觀察，新生兒面色吮奶精神狀況及體溫變化保持口腔臍部皮膚黏膜的清潔，如有感染性病灶應及時處理 。
治療
抗生素治療
依據細菌培養結果和藥物敏感試驗選用敏感抗生素。用藥原則：早用藥，合理用藥，聯合用藥，靜脈給藥。療程足，注意藥物毒副作用。
處理嚴重併發症
監測血氧和血氣，及時糾正酸中毒和低氧血症，及時糾正休克，積極處理腦水腫和DIC。
清除感染灶
支持療法
注意保溫，供給足夠熱量和液體。糾正酸中毒和電解質紊亂。
免疫療法
靜脈注射免疫球蛋白。
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