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心包炎是指心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性炎性反应和渗液，以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。临床上主要有急性心包炎和慢性缩窄性心包炎。患者有发热、盗汗、咳嗽、咽痛或呕吐、腹泻等症状。心包渗出大量积液可发生急性心包填塞症状。患者胸痛、呼吸困难、发绀、面色苍白，甚至休克。还可有腹水、肝大等症状。[1]
目录
病因
心包炎可由多种致病因子所引起，常是全身性疾患的组成部分，或由邻近组织的炎症蔓延而成。心包炎常见的病因有以下八种：
- 感染：病原体有细菌包括结核杆菌、病毒、真菌、寄生虫、立克次体等。
- 肿瘤：原发性及继发性肿瘤。
- 自身免疫：风湿热及其他胶原组织疾病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎；心脏损伤后，如心包切开后综合征等。
- 内分泌、代谢障碍：尿毒症、黏液性水肿、胆固醇性心包炎。
- 物理因素：外伤、放射性治疗。
- 化学因素：肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺等。
- 邻近器官疾病。
- 病因不明急性非特异性心包炎。
临床表现
患者有发热、盗汗、咳嗽、咽痛或呕吐、腹泻等症状。心包渗出大量积液可发生急性心包填塞症状。患者胸痛、呼吸困难、发绀、面色苍白，甚至休克。还可有腹水、肝大等症状。[2]
- 急性心包炎:由原发疾病引起，如结核可有午后潮热、盗汗。化脓性心包炎可有寒战、高热、大汗等。心包本身炎症可见胸骨后疼痛、呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等。急性心包炎早期和心包积液吸收后期在心前区可听到心包摩擦音，可持续数小时至数天。心包积液量超过300ml心尖搏动可消失。心脏排血量显著减少可发生休克。心脏舒张受限，使静脉压增高可产生颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、奇脉等。[2]
- 慢性缩窄性心包炎:多数是结核性，其次是化脓性。急性心包炎后经过2～8个月可有明显心包缩窄征象。急性心包炎后一年内出现为急性缩窄性心包炎，一年以上为慢性缩窄性心包炎。主要表现有呼吸困难、心尖搏动减弱或消失，颈静脉怒张、肝大、大量腹水和下肢水肿、奇脉等。
检查
- X线检查:积液量超过300ml时心影向两侧增大，心隔角变成锐角。超过1000ml时心影呈烧瓶状，并随体位而异。心脏搏动减弱或消失。
- 心电图:干性心包炎时，各导联（aVR除外），ST段抬高，数日后回至等电位线上，T波平坦或倒置。心包有渗液时QRS波群呈低电压。
- 超声心动图:显示心包腔内有液化暗区，为一准确、安全、简便的诊断方法。
诊断
根据病因、临床表现及实验室检查即可做出诊断。
治疗
治疗原则为：治疗原发病改善症状，解除循环障碍。
目前关于本病的治疗仍以对原发病的治疗为主。必要时可采取对症治疗措施，如胸痛者可给予止痛药等。若心包积液量大者可行心包穿刺术等。
一般治疗
急性期应卧床休息，呼吸困难者取半卧位、吸氧，胸痛明显者可给予镇痛剂，必要时可使用可待因或杜冷丁，加强支持疗法。
病因治疗
结核性心包炎给予抗结核治疗，用药方法及疗程与结核性胸膜炎相同，也可加用强的松，以促进渗液的吸收减少粘连。风湿性者应加强抗风湿治疗。非特异性心包炎一般对症治疗，症状较重者可考虑给予皮质激素治疗，化脓性心包炎除选用敏感抗菌药物治疗外，在治疗过程中应反复抽脓，或通过套管针向心包腔内安置细塑料导管引流，必要时还可向心包腔内注入抗菌药物。如疗效不佳，仍应尽早施行心包腔切开引流术，及时控制感染，防止发展为缩窄性心包炎。尿毒症性心包炎则应加强透析疗法或腹膜透析改善尿毒症，同时可服用消炎痛，放射损伤性心包炎可口服强的松；停药前应逐渐减量，以防复发。[3]
解除心包填塞
大量渗液或有心包填塞症状者，可施行心包穿刺术抽搐液减压。穿刺前应先做超声波检查，了解进针途径及刺入心包处的积液层厚度，穿刺部位有：
- 常于左第五肋间，心浊音界内侧1～2cm处（或在尖搏动以外1～2cm处进针），穿刺针应向内、向后推进，指向脊柱，病人取坐位；
- 或于胸骨剑突与左肋缘形成的角度处刺入，针尖向上、略向后，紧贴胸骨后推进，病人取半坐位；
- 对疑有右侧或后侧包裹性积液者，可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于右背部第7或8肋间肩胛中线处穿刺，为避免刺入心肌，穿刺时可将心电图机的胸前导联连接在穿刺针上。在心电图示波器及心脏B超监测下穿刺，如针尖触及心室肌则ST段抬高但必须严密检查绝缘是否可靠，以免病人触电。另外，使用“有孔超声探头”，穿刺针经由探头孔刺入，在超声波监测下进行穿刺、可观察穿刺针尖在积液腔中的位置以及移动情况，使用完全可靠。[4]
中医治疗
1.急性心包炎
- 外邪犯肺：治法：清热宣肺，化瘀活血。
- 方药：银翘散加减。药用二花、连翘、竹叶、荆芥、牛子、薄荷、生甘草、桔梗、黄芩、赤芍、丹皮、茜草、丹参。
- 方中二花、连翘、黄芩清解透邪、清热解毒;竹叶、荆芥、薄荷、开皮毛而透邪，并清上焦之热;桔梗、牛子宣肺止咳;赤芍、丹皮清热凉血;茜草、丹参活血止痛;生甘草解毒，并调和诸药。诸药合用共奏清热宣肺、化瘀活血之功。
- 痰热互结：治法：清热化痰，宽胸散结。
- 方药：小陷胸汤合导痰汤加减。药用瓜蒌、黄连、黄芩、半夏、橘红、胆南星、枳实、茯苓、甘草。
- 方中瓜蒌、胆南星清热化痰、散胸膈之痞;黄芩、黄连清热降火、除心下之痞;半夏、枳实降逆消痞、除心下之结;半夏与黄连合用，辛开苦降，得瓜蒌则清热涤痰、宣痹散结之力益著;橘红、茯苓理气化痰，使湿去脾旺、痰无由生。诸药共奏清热化痰，宽胸散结之效。胸中刺痛明显、唇舌色暗者，加丹参、茜草以活血化瘀;寒热往来者加柴胡以和解少阳;大便秘结加大黄以通腑泻热，本药并有活血作用。
2.慢性心包炎
- 瘀血内阻：治法：活血化瘀，理气止痛。
- 方药：血府逐瘀汤加减。药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、郁金、丹参、元胡、桔梗。
- 方中桃红四物汤加丹参、元胡活血化瘀止痛，兼以养血;四逆散舒肝行气活血;桔梗开肺气、载药上行;牛膝通利血脉、引血下行。诸药合用，共奏活血化瘀、舒肝理气止痛之效。如心气虚明显者，加党参、黄芪或用补阳还五汤加减。
- 痰饮内停：治法：温阳化饮。
- 方药：苓桂术甘汤加减。药用茯苓、桂枝、白术、甘草、附子、党参、黄芪、大枣。《金匮要略》云：病痰饮者，当以温药和之”方中党参、黄芪、茯苓、白术益气健脾、祛痰化饮，使脾气健旺、水湿除;附子、桂枝温阳化气行水，佐甘草、大枣益气和中。共收温阳化饮之效。若有胸痛、右肋痛及舌瘀暗者，加丹参、茜草、桃仁、红花等以活血化瘀。
- 阴虚内热：治法：养阴清热。
- 方药：青蒿鳖甲汤合生脉散加减。药用青蒿、鳖甲、生地，知母、丹皮、地骨皮、西洋参、麦冬、五味子。
- 方中鳖甲滋阴退热、入络透邪，青蒿清热透络、引邪外出。丹皮清血分中的伏热，生地、知母、地骨皮滋阴液、透虚火、清骨蒸劳热;西洋参甘平补肺、大补元气;麦冬、甘草养阴生津、清虚热而除烦;五味子酸敛肺气而止汗。二方相合，阴液得补、虚热得清、元气得补诸症可除。
针灸治疗
1.体针
2.耳穴
- 主穴：心穴。
- 配穴：内分泌、皮质下、肾、神门、交感等穴。
- 针法：采用按压和采用王不留行籽法，每次3～4穴，每次一侧，隔日换一次。
疗效评定标准
- 治愈：症状体征消失。各项检查恢复正常。
- 好转：症状体征基本消失。各项检查未完全恢复正常。
预防
风湿性及非特异性心包炎很少引起心包填塞及缩窄性心包炎，结核性、化脓性以及放射损伤性心包炎较易发展为缩窄性心包炎，故应早期诊断及时治疗，防止发展。
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