產後出血
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產後出血是指胎兒娩出後24小時之內陰道分娩者出血量大於等於500ml，剖宮產的出血量大於等於1000ml，它是分娩嚴重的併發症，是我國孕產婦死亡的首要原因。嚴重的產後出血是指胎兒娩出以後24小時內出血量大於等於1000ml。產後出血的病因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷以
及凝血功能障礙，其中子宮收縮乏力是最常見的原因。
目錄
基本信息
西醫學名 ：產後出血
英文名稱 ：Postpartum hemorrhage
傳染性 ：無傳染性
所屬科室 ：婦兒科 - 產科
主要病因 ：子宮收縮乏力，軟產道裂傷，胎盤因素及凝血功能障礙
病因
1.宮縮乏力（30%）：若胎兒娩出後宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復，胎盤若未剝離，血竇未開放時尚不致發生出血，若胎盤有部分剝離或剝離排出後，宮縮乏力不能有效關閉胎盤附着部子宮壁血竇而致流血過多，是產後出血的主要原因。
(1)全身性因素：如產婦平素體質虛弱，有急慢性病史，產程過長，滯產，精神緊張，使用鎮靜劑過多或深度麻醉等。
(2)局部因素：①子宮肌壁過度膨脹，肌纖維過度伸張，影響肌纖維縮復，如羊水過多，多胎妊娠，巨大兒，巨大胎盤，α-地中海貧血，胎兒水腫綜合徵等，②多產婦，反覆妊娠分娩，子宮肌纖維受損，結締組織相對增多，有退行性變，③子宮發育不良或有手術瘢痕，④胎盤因素影響子宮縮
復，如前置胎盤，胎盤早期剝離，蛻膜壞死出血，子宮肌層滲血，胎盤後血腫等，⑤膀胱，直腸過度充盈可影響子宮收縮。
2.軟產道撕裂（25%）：妊娠時軟產道血管豐富而充血，分娩時若發生軟產道撕裂傷，失血量可以很大，特別是當裂傷涉及陰道上部，宮頸及子宮時，止血往往較困難，發生軟產道撕裂的原因有以下幾個方面：
(1)急產：急產時因產力過強或產婦用力過猛，會陰尚未充分擴張，胎兒娩出可以造成較重的軟產道裂傷。
(2)巨大胎兒：產前對胎兒大小估計不足，未作會陰切開或切口不夠大，可造成軟產道裂傷。
(3)產科手術：如產鉗，手轉胎頭，毀胎，內倒轉術或肩難產時均可造成會陰，陰道，宮頸甚或子宮下段裂傷而導致產後出血，上海市某區曾統計產後出血發生原因，其中因產科陰道手術操作不當而發生產後出血的高達37.9%，此與年輕產科醫師操作技術不熟練有關。
(4)會陰本身的彈性及伸展性差：如會陰先天性發育不良，外陰陰道炎症，白色病變等。
(5)血腫形成：若損傷累及血管，而產道的黏膜，皮膚保持完整，或在縫合傷口時未能完全縫扎止血，或宮頸，陰道穹隆裂傷向上延伸使闊韌帶內血管撕裂而形成血腫，此時外出血可能不多，但血腫內出血可以很多而導致休克。
3.胎盤因素（20%）：胎盤因素引起的產後出血，包括胎盤剝離不全，胎盤剝離後滯留，胎盤嵌頓，胎盤粘連，胎盤植入，胎盤和(或)胎膜殘留。
胎盤部分剝離及剝離後滯留可因宮縮乏力所致，胎盤嵌頓偶發生於使用催產素或麥角新鹼後引起宮頸內口附近呈痙攣性收縮，形成狹窄環，把已完成剝離的胎盤嵌頓於宮腔內，防礙事宮縮而出血，這種狹窄環也可發生在粗暴按摩子宮時，膀胱過度充盈也可阻礙事胎盤排出而致出血增多。
胎盤全部或部分粘連於子宮壁上，不能自行剝離，稱為胎盤粘連，部分粘連易引起出血，多次人工流產易致子宮內膜受損及發生子宮內膜炎，子宮內膜炎也可由於其他原因感染所致，子宮內膜炎可引起胎盤粘連。
胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因而植入子宮肌層，臨床上較少見，根據胎盤植入面積又可分為完全性與部分性兩類。
胎盤殘留較多見，可因過早牽拉臍帶，過早用力揉擠子宮所致，胎盤殘留可為部分胎盤小葉或副胎盤殘留粘附於宮壁上，影響宮縮而出血，胎盤殘留可包括胎膜部分殘留。
凝血功能障礙（20%）：為產後出血較少見的原因，如血液病(血小板減少症，白血症，凝血因子Ⅶ地，Ⅷ減少，再生障礙性貧血等)多在孕前已存在，為妊娠禁忌證，重症肝炎，宮內死胎滯留過久，胎盤早剝，重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影響凝血或致瀰漫性血管內凝血，引起血凝障礙，產後
流血血不凝，不易止血。
臨床表現
產後出血的主要臨床表現為陰道流血過多，產後24小時內流血量超過500ml，繼發出血性休克及易於發生感染。隨病因的不同，其臨床表現亦有差異。可表現為突然大量的出血，產婦迅速陷於休克狀態，產婦感寒戰，頭暈，噁心，嘔吐，打哈欠，呼吸短促，煩躁不安，檢查可發現產婦面色蒼白，出冷
汗，四肢發冷，血壓下降，脈搏細速;亦可表現為持續少量或中量流血;產後有時子宮鬆弛，子宮出血滯留於子宮腔及陰道內，子宮底軟，觸摸不清，如按摩子宮並向下推壓，可見大量血液，血塊流出。
1.宮縮乏力 多在分娩過程中已有宮縮乏力，延續至胎兒娩出後，但也有例外。出血特點是胎盤剝離延緩，在未剝離前陰道不流血或僅有少許流血，胎盤剝離後因子宮收縮乏力使子宮出血不止。流出的血液能凝固。未能及時減少出血者，產婦可出血失血性休克表現；面色蒼白、心慌、出冷汗、頭
暈、脈細弱及血壓下降。檢查腹部時往往感到子宮輪廓不清，摸不到宮底，系因子宮鬆軟無收縮緣故。有時胎盤已剝離，但子宮無力將其排出，血液積聚於宮腔內，按摩推壓宮底部，可將胎盤及積血壓出。
2.軟產道裂傷 出血特點是出血發生在胎兒娩出後，此點與子宮乏力所致產後出血有所不同。軟產道裂傷流出的血液能自凝，若裂傷損及小動脈，血色較鮮紅。為產後出血較少見的原因，如血液病
3.凝血功能障礙 表現為血不凝，不易止血。
(血小板減少症，白血症，凝血因子Ⅶ地，Ⅷ減少，再生障礙性貧血等)多在孕前已存在，為妊娠禁忌證，重症肝炎，宮內死胎滯留過久，胎盤早剝，重度妊高征和羊水栓塞等，皆可影響凝血或致瀰漫性血管內凝血，引起血凝障礙，產後流血血不凝，不易止血。
診斷
產後血瘀除從面血量進行診斷外，還應對病因作出明確的診斷，始能作出及時和正確的處理。
1.宮縮乏力 應警惕有時胎盤雖已排出，子宮鬆弛，較多量血液積聚於宮腔中，而陰道出血僅少量，產婦出現失血過多症狀，故產後除密切注意陰道流血量外，還應注意子宮收縮情況。陰道流血量目測估計遠少於實際失血量，故必須用彎盤收集測量。分娩前有宮縮乏力表現，胎盤娩出過程和娩
出後出血過多，診斷當無困難，但要警惕前述隱性產後出血及可能與產道裂傷或胎盤因素同時存在。
2.軟產道裂傷 宮頸裂傷多在兩側，也可能呈花瓣樣。若裂傷較重，波及宮頸血管時，則會產生多量出血。宮頸裂傷個別可裂至子宮下段。陰道裂傷多在陰道側壁、後壁和會陰部，多呈不規則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，由於血運豐富，可引起嚴重出血。此時宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷
的部位及裂傷的嚴重程度。按會陰裂傷的程度可分為3度。Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道後壁粘膜，甚至陰道後壁兩側溝向上撕裂，裂傷可不規則，使原解剖組織不易辯認，出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道
直腸隔及部分直腸前壁有裂傷，此情況雖嚴重。但出血量不一定很多。
鑑別診斷
產後出血的診斷不難作出，診斷的重點與難點在於尋找出血原因，據因施治，迅速止血，因此，需要將引起產後出血的4大原因：子宮收縮乏力，胎盤因素，軟產道損傷及凝血機制障礙加以鑑別診斷。
1.子宮收縮乏力[1]者多有產程子宮收縮乏力的病史，產後出血多為暗紅色血液，可見血凝塊，鮮血少
見;按摩宮底，子宮鬆軟甚至如布袋，按摩後可有大量血液流出陰道，軟產道檢查並無異常;加強宮縮後出血量減少。
2.胎盤滯留，部分粘連，部分植入等胎盤異常引起的產後出血，多見於胎兒娩出後胎盤未娩出，無胎盤剝離徵象;腹部檢查有時胎盤嵌頓時在子宮下段形成狹窄環，徒手剝離胎盤可發現胎盤與宮壁粘連或難以分離。
3.軟產道裂傷多發生在胎兒娩出後，出血鮮紅，無血凝塊但可自凝;檢查發現子宮收縮良好，軟產道檢查能明確裂傷部位及嚴重程度。
4.凝血功能障礙[2]於產前即可有慢性全身出血表現，患者可出現子宮，軟產道等多部位出血，血難自凝，根據血小板計數，凝血功能檢查結果不難診
斷。
治療
1.凝血功能障礙：使用藥物以改善凝血機制，輸新鮮血液，積極準備做好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。
對產後出血的處理，在止血的同時，應積極進行對失血性休克的處理，爭取儘速改善患者的情況。應用抗生素控制感染。
2.胎盤因素：治療的關鍵是及早診斷和儘快去除此因素的存在。胎盤剝離不全、滯留及粘連均可徒手剝離取出。部分殘留用手不能取出者，可用大號刮匙刮取殘留物。若徒手剝離胎盤時，手感分不清附着界限則切忌以手指用力分離胎盤，因很可能是胎盤植入，此情況應剖腹切開子宮檢查，若確
診則以施行子宮次全切除為宜。胎盤嵌頓在子宮狹窄環以上者，應使用乙醚麻醉，待子宮狹窄環松解後，用手取出胎盤當無困難。
3.軟產道裂傷：止血的有效措施是及時準確地修補縫合一般情況下，嚴重的宮頸裂傷可延及穹窿及裂口甚至伸入鄰近組織，疑為宮頸裂傷者應在消毒下暴露宮頸，用兩把卵圓鉗並排鉗夾宮頸前唇並向陰道口方向牽拉，順時針方向逐步移動卵圓鉗，直視下觀察宮頸情況，若發現裂傷即用腸線縫
合，縫時第一針應從裂口頂端稍上方開始，最後一針應距宮頸外側端0.5cm處止，若縫合至外緣，則可能日後發生宮頸口狹窄。陰道裂傷的縫合需注意縫合至底部，避免留下死腔，注意縫合後要達到組織對合好及止血的效果。陰道縫合過程要避免縫線穿過直腸，縫合採取與血管走向垂直則能更有效止
血。會陰部裂傷可按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最後縫合陰道粘膜及會陰皮膚。
4.宮縮乏力加強宮縮：是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法。助產者迅速用一手置於宮底部，拇指在前壁，其餘4指在後壁，作均勻有按摩宮底，經按摩後子宮開始收縮，亦可一手握拳置於陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮後壁，使子宮體前屈，兩手相對緊壓子宮並作按摩。
必要時可用另手置於恥骨聯合上緣，按壓下腹正中部位，將子宮上推，按摩子宮必須強調用手握宮體，使之高出盆腔，有節律輕柔按摩。按壓時間以子宮恢復正常收縮，並能保持收縮狀態炎止，使之高出盆腔，有節律輕柔按摩。按壓時間以子宮恢復正常收縮，並能保護收縮狀態為止，在按摩的同時，
可肌注或靜脈緩慢推注催產素10U(加入20ml10%～25%葡萄糖液內)，繼以肌注或靜脈推注麥角新鹼0.2mg(有心臟病者填用)，然後將催產素10～30U加入10%葡萄糖液500ml內靜脈滴注，以維持子宮處於良好的收縮狀態。通過如上處理，多能使子宮收縮而迅速止血。若仍不能奏效可採取以下措施：
(1)填塞宮腔：近代產科學中鮮有應用紗布條填塞宮腔治療子宮出血者，若需行此術則宜及早進行，患者情況已差則往往效果不好，蓋因子宮肌可能其收縮力甚差之故。方法為經消毒後，術者用一手在腹部固定宮底，用另手或持卵圓鉗將2cm寬的紗布條送入宮腔內，紗布條必須自宮底開始自內而
外填塞應塞緊。填塞後一般不再出血，產婦經抗休克處理後，情況可逐漸改善。若能用紗布包裹不脫脂棉縫製成腸形代替紗布條，效果更好。24小時後緩慢抽出紗布條，抽出前應先肌肉注射催產素、麥角新鹼等宮縮劑。宮腔填塞紗布條後應密切觀察一般情況及血壓、脈搏等生命指征，注意宮底高度、
子宮大小的變化，警惕因填塞不緊，紗布條僅填塞於子宮下段，宮腔內繼續出血，但陰道則未見出血的止血假象。
(2)結紮子宮動脈：按摩失敗或按摩半小時仍不能使子宮收縮恢復時，可實行經陰道雙側子宮動脈上行支結紮法。消毒後用兩把長鼠齒鉗鉗夾宮頸前後唇，輕輕向下牽引，在陰道部宮頸兩側上端用2號腸線縫扎雙側壁，深入組織約0.5cm處，若無效，則應迅速開腹，結紮子宮動脈上行支，即在宮頸
內口平面，距宮頸側壁1cm處，觸診無輸尿管始進針，縫扎宮頸側壁，進入宮頸組織約1cm，兩側同樣處理，若見子宮收縮即有效。
(3)結紮髂內動脈：若上述處理仍無效，可分離出兩側髂內動脈起始點，以7號絲線結紮，結紮後一般可見子宮收縮良好。此措施可以保留子宮，保留生育能力，在剖宮產時易於施行。
(4)子宮切除：結紮血管或填塞宮腔仍無效時，應立即行子宮次全切除術，不可猶豫不決而貽誤搶救時機。
5.生殖道感染產後出血引起產婦貧血：抵抗力低下，加以宮腔操作機會增加，使產後感染概率增加。因此，宜採用廣譜抗生素防治生殖道感染。
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產後出血會導致哪些併發症？
產後出血如何護理？導致產後出血的病因有哪些？應該及時採取的措施有哪些？