伤寒
伤寒，台湾卫福部疾管署公告第二类法定传染病。伤寒及副伤寒皆是由细菌引起之肠道传染病，病原菌分别为伤寒杆菌及副伤寒杆菌。多数发生于开发中国家，尤其在自来水不普及或环境卫生较差的地区。南亚地区感染风险最高，另外东南亚、非洲、中南美洲、加勒比海群岛等地区也有较高的感染风险。近年来，已开发国家由于卫生设备之改善，病例数已大幅减少。
目录
疾病概述
伤寒及副伤寒为全球性的疾病，世界各地均有病例发生，为肠胃道传染病，主要的传染途径为生食或食用未煮熟且受病患或带菌者粪便污染的食物或饮用水，潜伏期约一至三周（最长可达 60 天）。常见症状有持续性发烧、头痛、不适、厌食、相对性心律减慢、脾脏肿大，身躯出现红疹、咳嗽，成年人较常出现便秘，淋巴组织病变。急性期或轻症期，甚至无症状感染后，约有 2~5%患者可能成为带菌者，有胆结石等胆道病变者，以及中年妇女较易成为慢性带菌者[1]。
罹患伤寒或副伤寒常见症状有：持续性发烧、头痛、不适、厌食、腹痛、便秘或腹泻、相对性心律减慢、肝脾肿大、身躯出现红疹等。尚有轻微或非典型之感染。伤寒之末期若不治疗会发生回肠之集合淋巴结（Peyer’s patch）增生与小肠出血(10~20%)或穿孔的可能（约占1％患者）。若以适当抗生素治疗，致死率可由一般的10％减低至≦1％。在地方性流行地区的患者，常见有轻微症状或不明显之症状。副伤寒之症状较轻，致死率也较低。发病初期可由患者血液中分离出病菌，1周后可由尿液及粪便中分离之。骨髓培养之敏感性最高，以抗生素治疗后，仍可能由骨髓中分离病菌。血清学Widal Test（肥达试验）之灵敏度及特异性有限，检验结果仅供参考。
致病原
- 伤寒之病原菌为伤寒杆菌：Salmonella enterica serovar Typhi。
- 副伤寒之主要病原菌为副伤寒杆菌(Salmonella enterica serovar Paratyphi A, B, C)，以血清型A型为主要病原菌。
流行病学
伤寒与副伤寒是全球性的疾病，据世界卫生组织2014年的统计，每年全世界约有两千万个伤寒病例与五百万个副伤寒病例，其中约二十万人死亡。已开发国家由于卫生环境之改善，病例数已大幅减少。伤寒病例大多发生于开发中国家，尤其在环境卫生较差的地区，特别容易引发流行。其中以南亚地区感染风险最高，另外东南亚、非洲、中南美洲、加勒比海群岛等地区也有较高的感染风险。国内每年约有一、二十例伤寒确诊个案，多为境外移入[2]。
传染窝
人类是伤寒与副伤寒之主要宿主。急性期、发病轻微者、甚至无症状感染后，患者可能成为带菌者，对大部分地区而言，短期的粪便带菌者较尿带菌者常见。伤寒感染者约有2~5％成为带菌者，慢性带菌者较好发于中年妇女及胆道病变（如胆结石等）者。如有肾结石或埃及血吸虫感染，也可能会有较高的机会变成慢性尿液带菌者。美国有一位伤寒病毒超级带原者-厨娘玛莉造成高达50人以上感染。
超级带原者-伤寒玛莉
原图链接
玛莉·马龙是美国首位“伤寒健康带原者”。她出生于英国爱尔兰，为了攒钱生活1883年独自移居美国，担任贵族家庭内的“厨娘”，当她出现伤寒病状后，引发周遭人士群体感染，美国健康部门经调查认定她为伤寒病毒带原者，并两度将她隔离，但玛莉始终否认自己为“带原者”，且拒绝医师化验，在被隔离释放后期间到处趴趴走，造成共53人感染、3人死亡的悲剧，从此被冠上“伤寒玛丽”的臭名，过著正常人的生活，而在遭隔离的26年后离世。
传染方式
因食物、饮水被患者、带菌者粪便及尿所污染而传染。有些地区的河床遭受污染，在其中生长的贝类可能吸附病原而成为传染媒介。有些地区以粪便当肥料，使水果、蔬菜成为传染媒介；带菌者在处理食物时其手部也可能污染食品。苍蝇可能散布病菌于食品中，病菌在食品中增殖而达到可致病的数量。国外亦有经由性行为传染的病例报告。
潜伏期及可传染期
潜伏期长短因感染病菌多寡而不同，伤寒一般为8-14天（可由3天至60天不等）；副伤寒潜伏期为1至10天。伤寒可传染期为感染后1周至恢复期；副伤寒可传染期通常为1至2周。伤寒患者若未治疗，约10％患者之带菌期可长达3个月，2~5％成为慢性带菌者；副伤寒患者较少变成慢性带菌者。
感受性及抵抗力
一般人无免疫力。患胃酸缺乏症者更容易被感染。病愈后具有相当免疫力，但如吃入大量病菌仍会发病。地方性流行区域的学龄前幼童及学童有较高的感染机会。
防治措施
预防方法
- 提醒民众饭前、便后或接触食物前应正确洗手。公共厕所充分供应卫生纸，以免粪便污染手部，并设置洗手台，以利如厕后洗手。厨房工作人员、医护人员、看护工及托儿所员工应特别加强洗手措施，除饭前、便后外，接触食物前、照顾病患、为老年人或婴幼儿更换尿布或处理排泄物之后，均应以肥皂或洗手乳澈底洗净双手。
- 宣导使用冲水视马桶，粪便应排入污水系统。野营时，粪坑应远离营区，且设在水源之下游。厕所及垃圾储放点应采取灭蝇措施，避免传播病原。
- 饮用水需加氯消毒或煮沸处理，避免饮用生水。自来水中保持适量之馀氯量，可使自来水在输送过程中仍具有消毒能力，确保饮水安全；依据现行饮用水水质标准，馀氯标准订为 0.2~1.0ppm。
- 注重饮食卫生，熟食、热食较为安全，甲壳类海鲜建议煮沸或蒸煮10分钟才食用。食物最好冷藏保存，尤其沙拉及冷盘之保存应特别谨慎。
- 厨师、医护人员、看护工或托育人员如罹患伤寒或为无症状带菌者，应尽速就医，在未确定无传染之虞前（符合卫生机关解除追踪管理之要件），暂时不得从事餐饮工作或照顾病患、老人或小孩等行为。
- 餐饮从业人员、外国人及外籍劳工等健康检查相关作业，健检医院应采粪便检验作为诊断，而非血清学诊断（Widal Test）。因Widal Test之专一性不高，不能作为确定诊断或通报之依据[3]。
预防接种
- 前往欧美等公共卫生条件较佳之国家，因当地感染伤寒的风险较低，不需事先接种伤寒疫苗；如计画前往疫区长期停留，于出国前可至旅游医学门诊向医师谘询，考虑接种伤寒疫苗。伤寒疫苗施打后14天可产生免疫力，建议成人和2岁以上儿童施打。详见卫生福利部疾病管制署预防接种资讯。
- 伤寒疫苗仅可保护人体免于伤寒杆菌的侵袭，但无法阻断其它细菌（如副伤寒杆菌）的侵袭，且接种疫苗并无法完全避免罹患伤寒，故在伤寒流行地区，切记不生饮不生食，维持勤洗手之良好个人卫生习惯，才是预防感染最重要的措施。
病患、接触者及周遭环境之管理措施
病例通报
- 通报定义：详见卫生福利部疾病管制署“传染病病例定义”。
- 通报时限：24小时内通报。
病患隔离措施
- 病患如采住院治疗，其住院期间，应采接触隔离，并加强个人卫生，厕所应提供充足之卫生纸，如厕后一定要使用肥皂或洗手乳洗手，避免污染环境及把手；病患如有照顾者，亦应教导其于协助处理粪便（或尿液）后，必须使用肥皂或洗手乳洗手。
- 病患如能做好个人卫生，并避免排泄物污染环境，即无使用传染病防治法第44条、第45条施行隔离之必要；若病患无法维持个人卫生，有污染环境及传染他人之虞，必要时，地方主管机关得依传染病防治法第44条、第45条及“法定传染病病患隔离治疗及重新鉴定隔离治疗作业流程”，对病患施行隔离治疗。所开立之“传染病隔离治疗通知书”及“传染病隔离治疗解除通知书”应上传卫生福利部疾病管制署“传染病个案通报系统”，俾利后续审查。
消毒措施
病患如使用冲水视马桶，其粪便、尿液可直接排放下水道，无需加入消毒剂消毒，但如有溅出马桶污染外围环境，应予适当消毒；其馀可能遭排泄物污染之环境或物品，亦应适当清洁消毒。
污染物及环境之消毒方法如下：
1.室内地面及环境表面
- 戴上口罩及手套，将室内地面上可见之垃圾清除干净。
- 以0.1％~0.5%（1,000ppm-5,000ppm）漂白水消毒地面及病患经常碰触之门把、床沿、电灯开关、电梯按钮、楼梯间把手、厨房水龙头开关等公共区域。
2.溅落之分泌物及排泄物 戴上口罩及手套，以0.5%（5,000ppm）漂白水，小心轻洒在呕吐物或排泄物上，尽速以抛弃视纸巾、抹布或旧报纸覆盖吸收主要溅落物后清除，然后使用0.1%~0.5%漂白水，由外往内擦拭污染区域，30分钟后再使用清水擦拭干净。 3.厕所:
- 个案之排泄物可以冲水视马桶直接排放下水道。若无冲水视马桶，其排泄物应倒入酚类消毒剂或家用漂白水原液，静置10分钟后再冲掉。
- 以0.1%~0.5%漂白水喷洒、擦拭厕所内外表面（尤其是厕所门把、水龙头开关、马桶座及冲水握把）消毒，10分钟以上再清理干净。
4.完成清洁、消毒工作后，应澈底以肥皂或洗手乳洗手。 5.环境检体如发现为阳性时，应重新消毒并采检，直至转阴性为止。
接触者及感染源调查
- 卫生局(所)接获辖区内有通报病例发生时应即进行访视，并至疾病管制署传染病问卷调查管理系统登录，填写肠道(食媒)类疫调单。
- 调查病患于发病日前3至60天（副伤寒发病日前1至10天）内之饮食暴露史及旅游史，以追查感染来源（例如无症状带菌者）或传染媒介及感染地（水或食物）。
- 针对病患于发病日前3至60天（副伤寒发病日前1至10天）内之嫌疑食品(例如饮用不洁的水源或食用未经充分煮熟之蔬菜、肉品、海鲜，如：生菜沙拉、生蛋、生鸡鸭等禽肉、生猪肉及牛羊肉、生鱼片、生虾及生蚝等)、共同暴露者或特定饮食场所（例如喜宴聚餐、冷饮冰品供应店等），应深入调查，以了解是否仍有其他疑似病患发生。
- 通报病例的同住者(不论有无症状)、有症状接触者（暴露于共同感染源）、疫调发现其他疑似病患或可疑食物来源的调制者等应实施一次粪便检查，以利进行感染源调查与传染病控制，防止疫情扩散。
- 通报病例如经检验为确定病例，疫调发现可疑食物来源的调制者应实施两次粪便检验（每次采检间隔24小时以上），以追踪感染来源。
- 通报病例属旅行团成员者，所有团员均应追踪调查，有症状者(必要时，得含括无症状之同团成员)应予实施一次采检检验。
- 医疗院所通报伤寒及副伤寒病例时，除依据疾病管制署“防疫检体采检手册”之规定送验相关检体或菌株外，卫生局(所)亦应追踪该病患就医时其他肠道(食媒)类感染之病原体采检情形，以利及时采取必要之防治措施，避免疫情扩散。
限制与解除“从事照顾病人、老人、小孩或调理食物等行为”之规范：
A.通报病例、确定病例或其接触者，其身分非属餐饮从业人员时
- 通报病例：于一次粪便检验阴性后，可解除行为限制。
- 通报病例/确定病例之“有症状之接触者”:于一次粪便检验阴性后，可解除行为限制。
- 通报病例/确定病例之“同住者”：于一次粪便检验阴性后，可解除行为限制。
- 通报病例确诊为“确定病例”时：符合连续三次粪便检验呈阴性，可解除限制；若为副伤寒确定病例，符合连续两次粪便检验呈阴性，可解除限制（符合卫生机关解除追踪管理之要件）。采检原则请参见确定病例之追踪管理。
B.通报病例、确定病例或其接触者，其身分为餐饮从业人员时 (相关防治工作应采取严谨措施，避免疫情扩散)
- 通报病例：应暂时停止从事餐饮工作，俟连续两次粪便检验均呈阴性后（每次采检间隔24小时以上），可解除限制。
- 通报病例如为餐饮从业人员，其餐饮工作场所之接触者（经由疫调研判）亦应逐案采检。而“有症状之接触者”，应暂时停止从事餐饮工作，俟连续两次粪便检验均呈阴性后（每次采检间隔24小时以上），可解除限制。
- 确定病例如为餐饮从业人员，经卫生单位研判疫情有扩散之虞时，则其餐饮工作场所之接触者（经由疫调研判）不论有无症状，均应暂时停止从事餐饮工作，俟连续两次粪便检验均呈阴性后（每次采检间隔24小时以上），始可解除限制。
- 通报病例/确定病例之“同住者”：于一次粪便检验阴性后，可解除行为限制。
- 通报病例确诊为“确定病例”时：符合连续三次粪便检验呈阴性，可解除限制；若为副伤寒确定病例，符合连续两次粪便检验呈阴性，可解除限制（符合卫生机关解除追踪管理之要件）。
治疗方法：治疗伤寒病患可选用之抗生素包括 Fluoroquinolones(氟喹诺酮类，儿童使用，需谘询医师)及第三代头孢菌素(Cephalosporins)，替代性抗生素则有阿奇霉素，氨芐青霉素和复方新诺明(Azithromycin、Ampicillin及Co-trimoxazole)等。但近年来由于抗药性问题已逐渐浮现，建议所有分离之菌株应做药物敏感性测试，并依临床医师判断，调整抗生素之合宜使用。慢性带菌者，需要较长之抗生素疗程方能治愈；如合并有胆结石，单纯用抗生素可能无法成功治愈，可在完成抗生素疗程后考虑佐以胆囊切除手术以完全清除细菌。
通报定义
1、临床条件具有下列任一个条件：
2、检验条件临床检体（粪便或血液）分离并鉴定出伤寒杆菌（Salmonella typhi）。 3、流行病学条件具有下列任一个条件：
- （一）食用被患者、带菌者粪便或尿所污染之食物、饮水。
- （二）与确定病例具有密切接触（如照护、同住），或食用确定病例所烹调处理之食物。
4、通报定义具有下列任一个条件：
- （一）符合临床条件。
- （二）经医院自行检验，符合检验条件。
确定病例
伤寒确定病例
病患或恢复期带菌者：卫生机关解除追踪管理之要件为需符合至少连续三次粪便检验呈阴性（无法取得粪便检体时，得采取灌肠检体；确定合并感染患埃及血吸虫病者三次采检均应加验尿液项目）。
- (a)采检时机为停用抗生素后48小时以上；每次采检均应间隔24小时以上；采检不得早于发病日期后1个月。
- (b)三次的采检，只要其中有任一次呈阳性，应重新再次采检三次且每次间隔改为一个月，直到连续三次检验均呈阴性为止，方可解除追踪管理。
无症状带菌者或慢性带菌者：需符合连续三次粪便检验呈阴性，卫生机关方可解除追踪管理；如为尿液带菌者加验三次尿液。其中：
- (a)采检时机为停用抗生素后48小时以上；每次采检均应间隔至少1个月以上。
- (b)三次的采检，只要其中有任一次呈阳性，仍须再请医师诊治后，并重新采检，直到连续三次检验均呈阴性为止，方可解除追踪管理。
副伤寒确定病例
- A、病患或恢复期带菌者：卫生机关解除追踪管理之要件为需符合至少连续两次粪便检验呈阴性。
- B、停止服用抗生素后48小时以上；每次采检均应间隔24小时以上。
名词解释
- 1、接触者：指与通报病例或确定病例在发病日前之3-60天(副伤寒1-10天)曾经共同暴露于可疑感染源（水或食物）；或于病患可传染期间，有被粪口途径感染风险者。
- 2、恢复期带菌者：伤寒病患发病12个月内，仍有带菌情形之病患。
- 3、慢性带菌者：不论先前有无伤寒症状，急性感染超过12个月后仍可于粪便或尿液检出伤寒杆菌之病患。
- 4、无症状带菌者：无伤寒症状，但于粪便或尿液验出伤寒杆菌之病患。
临床症状
感染伤寒或副伤寒后会出现持续性发烧、头痛、不适、厌食、腹痛、相对性心律减慢、脾脏肿大、身躯出现红疹、咳嗽、便秘或腹泻、淋巴肿大等。伤寒若不治疗，可能会造成小肠出血或穿孔；副伤寒之症状较轻，死亡率也较低。症状通常不具特异性。但伤寒若不治疗，严重可能会导致小肠出血(10-20%)或穿孔(1%)。副伤寒之症状较轻，死亡率也较低。
治疗照护
必要时，于指定隔离治疗机构施行隔离治疗。需配合卫生局追查感染来源和采检消毒等措施。卫生局应加强带菌者个人卫生习惯，强调便后及煮食前正确洗手之重要性。发病后一个月及停药 48 小时后，应进行连续 3 天(每天 1 次)新鲜粪便采检，3 次检验均为阴性，方可解除列管。