先天性梅毒
先天性梅毒又稱胎傳梅毒，病原體在母體內通過胎盤途徑感染胎兒，可引起死產、早產，妊娠梅毒對胎兒的有害風險較正常孕婦高2.5倍，妊娠合併梅毒其圍產兒病死率高達50%。是一種嚴重影響嬰幼兒身心健康的疾病。梅毒發病率持續增高，胎傳梅毒逐年攀升必須引起高度重視。[1]
目錄
概述
梅毒(syphilis)是一種由梅毒螺旋體(treponema pallidum)引起的全身感染性疾病。可分為先天和後天梅毒兩種。先天梅毒(congenital syphilis)又稱胎傳梅毒(prenatal syphilis)，病原體在母體內通過胎盤途徑感染胎兒，可引起死產、早產，妊娠梅毒對胎兒的有害風險較正常孕婦高2.5倍。妊娠合併梅毒其圍產兒病死率高達50%。是一種嚴重影響嬰幼兒身心健康的疾病。[2]
病理病因
發病原因
傳染源
傳染源是現症梅毒患者及隱性梅毒孕婦。梅毒螺旋體可通過完整的皮膚或黏膜進入體內。早期梅毒皮膚黏膜損害的分泌物中含有大量的病原體，有很強的傳染性，隨着病程的進展傳染性越來越小，通過直接或間接接觸而受染的情況較少見。梅毒螺旋體細長，5-15×0.1-0.2um，形似細密的彈簧，螺旋彎曲規則，平均8-14個，兩端尖直。電鏡下顯示梅毒螺旋體結構複雜，從外向內分為：外膜(主要由蛋白質、糖及類脂組成)、軸絲(主要由蛋白質組成)、圓柱形菌體(包括細胞壁、細胞膜及胞漿內容物)，一般染料不易着色。梅毒螺旋體有生活發育周期，分為顆粒期、球形體期及螺旋體期，平均約30小時增殖一代，發育周期與所致疾病周期、隱伏發作及慢性病程有關。梅素螺旋體抗原分為三類：
- 螺旋體表面特異性抗原：刺激機體產生特異的凝集抗體及密螺旋體制動或溶解抗體，後者加補體可溶解螺旋體。
- 螺旋體內類屬抗原：可產生補體結合抗體，與非病原性螺旋體有交叉反應。
- 螺旋體與宿主組織磷脂形成的複合抗原：當螺旋體侵入組織後，組織中的磷脂可粘附在螺旋體上，形成複合抗原，此種複合抗原可刺激機體產生抗磷脂的自身免疫抗體，稱為反應素(Aegagin)，可與牛心肌或其他正常動物心肌提取的類脂質抗原起沉澱反應(康氏試驗)或補體結合反應(華氏試驗)。1981年，Fieldsteel等採用棉尾兔單層上皮細胞，在微氧條件下培養成功，在人工培養基上尚不能培養。梅素螺旋體對溫度、乾燥均特別敏感，離體乾燥1-2小時死亡，41℃中1小時死亡，對化學消毒劑敏感，1-2%石炭酸中數分鐘死亡，對青黴素、四環素、砷劑等敏感。
傳播途徑
胎盤途徑是先天性梅毒的主要傳播途徑。梅毒螺旋體可以在妊娠4個月後由於絨毛膜細胞滋養層的萎縮，通過胎盤使胎兒受染。近幾年通過電子顯微鏡檢查發現，梅毒螺旋體在妊娠早、中、晚期均能通過胎盤感染胎兒。
發病機制
人群對梅毒普遍易感。至今對梅毒的致病機制仍不十分清楚。梅毒螺旋體自母體內通過胎盤進入胎兒體內後，在胎兒的肝、脾、腎上腺等內臟組織中大量繁殖，釋放入血，可引起皮膚、黏膜、骨骼、血液、內臟等病變，嚴重者可致流產、早產、死產。主要病理改變有血管內皮細胞腫脹、增生，致管腔閉塞，遠端局部壞死或乾酪樣改變，或纖維組織增生形成瘢痕，使器官結構和功能受損。[3]
臨床表現
症狀
早期先天性梅毒特徵性的皮損，是手掌和足底的大皰疹或青銅色斑疹和口鼻周圍和尿布區丘疹樣皮損，常有全身性淋巴結腫大和肝脾腫大。嬰兒可有生長停頓和特徵性的"老人貌"，口周皸裂，膿性或血性鼻腔分泌物，少數嬰兒可發生腦膜炎，脈絡膜炎，腦積水或抽搐。其他可有智能落後，在生後3個月內的骨軟骨炎，特別在長骨和肋骨可引起假性肢體癱瘓，伴骨骼X線檢查的特徵性改變。[4]
- 晚期先天性梅毒：在晚期先天性梅毒，樹腫膠樣潰瘍易侵襲鼻，鼻中隔和硬齶，而骨膜的損害表現為"軍刀狀脛"和額骨及頂骨的隆起。神經性梅毒常可無症狀，但可發生少年型全身麻痹和脊髓癆，視神經萎縮有時可導致失明。梅毒性角膜炎是最常見的眼部損害，並經常復發而導致角膜瘢痕。進行性感覺神經性耳聾可發生於任何年齡。梅毒牙，桑樹樣磨牙和上頜骨的異常發育導致"鬥犬"面容，如果發生，將留有後遺症。
- 先天潛伏梅毒：無臨床症狀，梅毒血清反應陽性為先天潛伏梅毒。許多先天性梅毒患兒沒有早期症狀，且一生都處於疾病的潛伏期，從不表現任何活動性臨床症狀。
- 胎兒梅毒：梅毒螺旋體進入胎兒體內，可引起各個臟器的病理改變，其損害輕重，與母體的病期以及胎兒被傳染的時間有關。
- 先天性梅毒性肝硬化 ：先天性梅毒患者中，80%累及肝臟，可能系梅毒螺旋體透過胎盤，進入臍靜脈最後到達肝臟。先天性梅毒和成紅細胞瘤病都可導致黃疸，兩者易混淆，但先天性梅毒患兒血清學檢查均為陽性。
診斷
早期先天性梅毒的診斷可以通過從皮膚或粘膜損害處的刮片，在顯微鏡暗視野下見到梅毒螺旋體確定。如果這不能作出明確的診斷，應作STS檢查，以及腦脊液細胞計數，蛋白定量，性病研究實驗室試驗(VDRL)和長骨X線攝片。
由於大多數新生兒在嬰兒室期間沒有疾病和體徵，因而那些在懷孕前或懷孕時有性傳播性疾病史的母親應作血清學檢查。非特異性(反應素抗體)陽性和特異性(密螺旋體)血清學陽性結果，可由於母親IgG通過胎盤的被動轉運造成。美國疾病控制中心(CDC)有診斷早期先天性梅毒的指南，並對診斷或疑似病例作出分類。熒光密螺旋體抗體吸附免疫球蛋白(FTA-ABS)試驗的價值尚有爭議，但已用於新生兒的診斷。
晚期先天性梅毒的診斷通過臨床病史，特徵性體徵和血清學試驗陽性)。哈欽森三聯症：間質性角膜炎，哈欽森門牙及第8對顱神經性耳聾具有診斷價值。有時標準的梅毒血清試驗陰性，梅毒密螺旋體免疫試驗也是陰性，但通常FTA-ABS試驗陽性。對不明原因的耳聾，進行性智力退化或角膜炎者，應懷疑是先天性梅毒。
並發病症
骨軟骨炎、骨髓炎、腦膜血管神經梅毒、腦膜炎等，涉及神經系統可留有慢性腦膜炎、痙攣性癱瘓、驚厥、智力低下、耳聾及視神經萎縮等後遺症。
梅毒性骨軟骨炎
主要見於嬰兒出生後半年，病菌常侵犯四肢長骨的干骺端，並在局部形成梅毒性肉芽腫，破壞骨骺線，因而阻止了骨的發育。
檢查鑑別
檢查
檢查螺旋體
採取初期及二期梅毒硬性下疳、梅毒疹的滲出物等，用暗視野或墨汁顯影，如查見有運動活潑的密螺旋體即可診斷。
血清學檢查
1、螺旋體抗原試驗：抗原為梅毒旋體，以檢測血清中的特異性抗體，該試驗特異性高，目前常用下述兩種方法。
- 熒光密螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS)：為間接熒光抗體法，其敏感性及特異性均高，常用於梅毒的早期診斷。
- 梅毒螺旋體制運試驗(TPI)：用來檢測血清中是否存在抑制螺旋體活動的特異性抗體。用活梅毒螺旋體(Nichol株)加病人新鮮血清，35℃培養16小時，同法作正常血清對照，然後用暗視野顯微鏡觀察活動的螺旋體數目，如試驗標本活動的螺旋體數目小於或等於對照血清標本內的40%，即為陽性。
2、非螺旋體抗原試驗：是用正常牛心肌的心類脂(Cardiolipin)作為抗原，檢測病人血清中的反應素。國際上常用性病研究實驗室(UDRL)的玻片試驗法；該法是一種簡單的玻片沉澱試驗，試劑及對照已標準化。另外，還可用不加熱血清反應素試驗(USR)，其抗原是UDRL抗原的改良，敏感性和特異性與UDRL相似。反應素在第一期梅毒病變出現後1-2周就可測出，第二期陽性率幾乎達100，第三期陽性率較低。本試驗所用抗原是非特異的，檢測的抗體時應排除假陽性反應，結合病史，臨床表現及多次的試驗結果進行分析。
鑑別
- 假性癱瘓:本病假性癱瘓與壞血病、佝僂病、骨結核和化膿性骨髓炎鑑別，X線檢查均有特異表現，可助鑑別。
- 梅毒性鼻炎:與鼻白喉的鑑別，鼻白喉的發病年齡不同，見於6個月以上小兒。
- 皮膚損害:與天皰瘡、勒雪病、尿布疹、藥疹等鑑別。
- 與其他感染鑑別:新生兒還應與敗血症、先天性病毒感染等相鑑別。
- 先天梅毒和後天梅毒大致有以下4點不同：
- 不出現下疳症狀，發病之後先顯示二期梅毒症狀。如果是通過產道或外陰感染的梅毒，則可出現初瘡，但不屬於先天梅毒，而考慮為後天梅毒。
- 先天梅毒早期症狀較重，同時出現肝、脾、肺、骨等損害。後天梅毒早期症狀較輕，而晚期症狀比較比較嚴重。
- 先天梅毒可以影響嬰兒的發育，或遺留先天梅毒的體徵，如鞍鼻、口周圍放射溝紋及出現先天梅毒的主要症狀。
- 先天梅毒女性患者一般不再將梅毒胎傳給她的第二代，然而後天梅毒(孕婦梅毒)可以傳給第二代。
疾病治療
對患早期梅毒的懷孕婦女建議給予2劑240萬u的苄星青黴素G肌注(每周每側臀部各注射120萬u)。對患晚期梅毒或神經性梅毒的非妊娠病人應作隨訪性治療。有時這種治療後可發生嚴重的Jarisch-Herxheimer反應，導致自發性流產。對青黴素過敏者，可在脫敏後給予青黴素治療。在適當治療後3個月，大多數病人的血清學試驗為陰性，6個月後幾乎所有病人均為陰性。由於紅黴素治療對母親和胎兒均不適宜，故不建議使用。禁用四環素。
對早期先天性梅毒(確診或懷疑病例)，1998年的CDC指南建議給予水溶性青黴素G，每次50000u/kg，每12小時靜注1次，生後7日內連續使用，然後增加至每次50000u/kg，每8小時靜注1次，再用3日，總療程為10日。如果不能作靜注，可給予普魯卡因青黴素G每次50000u/kg，每日1次，總療程為10日。但是肌注不能達到足夠的治療中樞神經系統感染的藥物濃度，產生疼痛和肌注困難(因為肌肉量少)，並可引起無菌性膿腫和/或普魯卡因毒性。對於腦脊液檢查正常，沒有其他疾病的活動性體徵(如長骨X線檢查陰性，全血細胞計數正常)，在宮內接受或未接受標準青黴素治療的嬰兒，可給予單劑苄星青黴素G50000u/kg肌注，或在隨訪期間內分次肌注。對沒有接受過任何治療的母親，許多專家更願意採用10日全程治療。如果還沒有發生嚴重的損害，預後通常良好。對母親和其他感染家屬也應進行治療。
對新發現的嬰幼兒和兒童先天性梅毒，在治療開始前先作腦脊液檢查。因為尚未建立適宜的緩和劑量治療方案，CDC建議對任何患晚期先天性梅毒的兒童，給予水溶性結晶青黴素G20萬~30萬u/(kg。d)，分4次靜注(達到成人劑量)，共治療10日。許多病人未恢復血清學檢查陰性，但是有抗體效價(如VDRL)下降4倍。對間質性角膜炎用皮質類固醇和阿托品滴劑治療；並應請眼科專家會診。對神經性耳聾的患兒，用青黴素加一種皮質類固醇治療可能有益；如強的松0。5mg/(kg。d)，分次口服，治療1周，接着0。3mg/(kg。d)治療4周，然後在2~3個月內逐漸減量。對患兒進行長期監督，對其接觸者也應隨訪觀察。
預後
有資料顯示，未經治療的早期妊娠梅毒婦女，胎兒的存活率僅為50%左右，大部分胎兒會成為先天性梅毒兒。
早期潛伏期梅毒婦女的胎兒存活率雖然在80%左右，但超過一半的孩子在幼兒期會成為先天性梅毒兒。
早期先天病變較後天梅毒為重，腦膜血管神經梅毒多見，可引起抽搐、智力障礙。發生視神經萎縮時可使視力受損，可發生偏癱或完全性麻痹。發生腦膜炎時可致命。晚期先天梅毒較輕、心血管受累少，骨骼、感官系統如眼、鼻受累多見。
預防護理
預防
如何遠離妊娠梅毒:妊娠梅毒不但能給孕婦健康帶來影響，更能影響胎兒發育，導致流產、早產、死胎。即使妊娠能維持到分娩，所生嬰兒患先天性梅毒的幾率也很高。妊娠梅毒危害大。
發生在妊娠期的梅毒叫妊娠梅毒，既可以是患者懷孕形成的，也可以是孕婦在妊娠期間感染所致。
妊娠梅毒不但能給孕婦健康帶來影響，更能影響胎兒發育，導致流產、早產、死胎。即使妊娠能維持到分娩，所生嬰兒患先天性梅毒的幾率也很高。有些胎兒雖然發育正常，但在通過產道時，仍有可能與生殖器病損接觸而感染。有資料顯示，未經治療的早期妊娠梅毒婦女，胎兒的存活率僅為50%左右，大部分胎兒會成為先天性梅毒兒。
早期潛伏期梅毒婦女的胎兒存活率雖然在80%左右，但超過一半的孩子在幼兒期會成為先天性梅毒兒。
怎樣避免悲劇發生
育齡婦女應配合醫生，抓住幾個關鍵時機，採取以下防治措施：
- 進行孕前檢查。顯性梅毒通過病史、體徵即可診斷；潛伏期梅毒只有通過化驗檢查方能確診。而潛伏期梅毒是導致妊娠梅毒發生的主要原因。所以，育齡婦女在計劃懷孕前應進行梅毒血清學檢查。如果發現自己感染了梅毒，應暫緩懷孕，先進行系統治療。同時，應對配偶進行檢查，並在醫生指導下決定懷孕時間。
- 在妊娠3個月內進行篩查和驅梅治療。如孕婦被確診感染了梅毒，最好是選擇流產；也可在醫生指導下，進行充分的驅梅治療。因為在妊娠16周前，胎兒的營養是由絨毛膜供給的，絨毛膜由兩層細胞組成，梅毒螺旋體不易穿過。到懷孕16周後，由於胎盤中的滋養層細胞逐漸萎縮，胎兒的營養供給已由胎盤代替，此時梅毒螺旋體可以順利通過胎盤並進入胎兒體內。無論妊娠前是否進行過治療，為了確保孕婦體內的梅毒螺旋體已無致病性，患者妊娠後均應再次進行充分的治療。
- 檢查結果可疑陽性時，應定期隨診複查和進行治療。如果呈陽性反應，但滴度較低，則需排除假陽性情況如自身免疫病、結締組織病、病毒感染、非梅毒螺旋體感染。在妊娠晚期，也有梅毒螺旋體血清試驗假陽性反應的情況出現。在找不到出現假陽性反應的原因時，孕婦應進行驅梅治療。
- 孕婦在妊娠中後期被發現梅毒時，應在及時治療的同時，判斷胎兒是否受到感染。
- B超檢查。如果發現胎兒出現特徵性頭皮水腫，應懷疑胎兒感染了梅毒。
- 應立即收集胎兒羊水進行暗視野檢查，發現梅毒螺旋體即可作為胎兒感染的診斷依據。
- 在分娩時，若檢查臍帶及胎盤異常，可刮取臍帶靜脈壁及胎盤的胎兒面進行暗視野檢查。可在嬰兒出生後採集靜脈血進行化驗，如非梅毒螺旋體抗體(RPR)滴度持續上升或高於母親的水平即可確診。
確定治療方案。為了防止抗生素的毒副作用，建議中醫治療。
若患者乳房上無梅毒皮損，則可給健康嬰兒哺乳。
護理
99%的病例在孕期經過適當的治療，母親和胎兒均能痊癒。但是，一些病例在孕期治療太晚，雖然能消除感染，但是在生後仍留有梅毒的症狀出現。
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