冠狀動脈痙攣
冠狀動脈痙攣是指各種原因所致的冠狀動脈一過性收縮，引起血管不完全性或完全性閉塞，從而導致心肌缺血，產生心絞痛、心律失常、心肌梗塞及猝死的臨床綜合徵。它對心肌缺血性疾病的診斷、治療及預後判斷具有重要的臨床意義，現已引起廣泛重視。[1]
目錄
病因及常見疾病
變異型心絞痛
經冠狀動脈造影證實，變異型心絞痛的病因主要是冠狀動脈痙攣。變異型心絞痛又分兩種類型:一類發生在冠狀動脈粥樣硬化基礎上，另一類發生在正常冠狀動脈。
勞力型心絞痛
即在運動時發作的心絞痛。冠狀動脈造影時證實此型發作時亦存在冠狀動脈痙攣。勞動時心肌耗氧量增加，心肌對氧的供需發生不平衡，血管痙攣時進一步加重了心肌缺血，引起心絞痛。
不穩定型心絞痛
此型心絞痛發作與動脈粥樣硬化病變迅速進展有關。但也存在冠狀動脈痙攣因素。冠狀動脈正常者也可因反覆發作痙攣而使病情不穩定。
急性心肌梗死
冠狀動脈粥樣硬化時易發生血管痙攣，痙攣使管腔由部分堵塞變成完全堵塞，從而發生心肌梗死。正常冠脈由於持續痙攣，使心肌持續缺血而引起心肌梗死。另外，冠脈持續痙攣引起血流淤滯和血管內膜損傷，促使血小板聚集和斑塊形成，最終形成血栓，發生心肌梗死。[2]
猝死
冠狀動脈正常者和存在冠脈粥樣硬化性狹窄者均可因冠狀動脈痙攣而致猝死。其發生機制為致死性心律失常，如室顫、嚴重房室傳導阻滯、心室停搏等。[3]
其他常見疾病
檢查
心電圖檢查
正常者亦不能排除冠狀動脈痙攣。心電圖檢查不能確切定位，也不能了解冠狀動脈痙攣的程度。
冠狀動脈造影
冠脈造影對冠脈痙攣有確定診斷的價值。符合以下條件即可確診:
- 正常冠狀動脈出現一過性狹窄或完全閉塞，或者冠狀動脈粥樣硬化性狹窄部位出現一過性進一步狹窄或完全閉塞。
- 硝酸鹽類或鈣拮抗劑類及其他擴冠藥物使上述狹窄或閉塞迅速消失或自行消失。
激發試驗
- 冷加壓試驗即通過反射性刺激交感神經，誘發冠狀動脈收縮。雙手浸泡在4℃的冷水中達腕關節，1分鐘後取出，然後觀察1分、2分、5分、10分、20分鐘時的臨床症狀及心電圖變化。凡符合心電圖出現ST段抬高及典型心肌缺血表現二者之一即為陽性。此法簡單易行，但敏感性較低。[4]
- 麥角新鹼試驗冠脈造影時，肌肉或冠脈內注射麥角新鹼以激發冠狀動脈痙攣。此法敏感性、特異性均高。但有時可出現嚴重心律失常、心肌梗死及猝死。需要在充分做好心肺復甦準備條件下進行。
心臟核素檢查
用鉈心肌灌注造影可觀察到冠狀動脈痙攣時相應部位的缺血區有核素灌注不足性缺損，痙攣緩解後，心肌灌注可好轉。
鑑別診斷
急性心包炎
尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區疼痛。但心包炎患者在疼痛的同時或以前，已有發熱和血白細胞計數增高，疼痛常於深呼吸和咳嗽時加重，體檢可發現心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死嚴重。
急性肺動脈栓塞
肺動脈大塊栓塞常可引起胸痛、呼吸困難、咳血和休克，但有右心負荷急劇增加的表現。如右心室急劇增大、肺動脈瓣區第心二音亢進。
急腹症
急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石症等，患者可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗死患者疼痛波及上腹部者混淆。但仔細詢問病史和體格檢查，不難作出鑑別。
主動脈夾層分離
以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗死。但疼痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數有主動脈瓣關閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。
治療
- 舌下口含硝酸甘油0.6－1.2mg，硝苯地平（嚼碎）10mg，不緩解者可重複給藥（注意血壓）。
- 靜脈滴入硝酸甘油10－30μg/分，高血壓者血壓下降不超過30%，血壓正常者不超過10%。並口服消心痛10－20mg，每4－6小時一次。
- 口服硝苯地平10－20mg，每4或6小時一次；或口服地爾硫草（硫氮唑酮）30－60mg，每4或6小時一次，但應該注意禁用於有心力衰竭或緩慢性心律失常、房室傳導障礙者。鑑於在個別情況下，患者僅對某一種鈣拮抗劑有良好反應，有時需要兩種或三種拮抗劑同時應用，但需注意劑量搭配和血壓，僅在少數情況下同時使用維拉帕米口服；或靜脈注射2.5-5.0mg。通常口服藥物宜首先選用對血管作用強的硝苯地平（心痛定）或尼卡地平等。
- 上述治療不理想或不能完全控制發作者，可試用靜脈滴入硫酸鎂（10%MgSO4）,口服維生素E300mg，每日兩次。
- 冠狀動脈造影等心導管檢查或激發試驗時發生的痙攣，除舌下口含硝苯地平外，可直接向冠狀動脈內注射硝酸甘油0.2-0.4mg 。導管刺激引起或藥物治療無效者，應撤除心導等。
- 避免使用血管收縮藥物及β阻滯劑。
- 若發生嚴重低血壓，應同時使用多巴胺以維持血壓。若發生心跳驟停，應立即開始心肺腦復甦治療。
預後工作
冠狀動脈痙攣,有冠狀動脈基礎病變者比無基礎病變者預後差,且基礎病變越嚴重預後越差,但兩者均可發生猝死。發作頻繁、症狀嚴重者,伴有心律失常、房室傳導阻滯、心力衰竭者,以及對硝酸鹽類及鈣拮抗劑類藥物治療效果不佳者預後較差。
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