冷凝集素病

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冷凝集素病

目录

疾病概述

冷凝集素综合征是免疫球蛋白M(IgM)抗体引起的自体免疫性疾病，又叫“冷血凝集素病”或“冷凝集素病”。其特点是在较低的温度下，这种抗体能作用于患者自己的红细胞，在体内发生凝集，阻塞末梢微循环，发生手足紫绀症或溶血。在体外，抗体与抗原发生作用的最适宜温度是0℃～4℃，在37℃或31℃～32℃以上的温度，抗体与红细胞抗原发生完全可逆的分解，症状迅速消失。本综合征可以是特发性的或继发于淋巴组织系统的恶性肿瘤或支原体属肺炎及传染性单核细胞增多症等病毒感染。

名称

中文名：冷凝集素综合征

英文名：coldagglutininsyndrome

别名：冷凝集素病

症状体征

本病常在冬季发病，温暖季节症状消失。于暴露部位如鼻尖、面颊、口唇、耳廓、指(趾)部受冷后皮肤紫绀以至灰白，稍暖后皮肤白灰白转紫绀而变红恢复。在皮肤灰白紫绀时有麻木感或刺痛，触、痛觉和温度觉减退或消失。也可发生坏疽。寒冷性荨麻疹不常见。另外，全部手指均有紫绀，一个手指温暖后仅能使该手指紫绀消失，而在Raynaud病和Raynaud现象时，温暖一个手指可使全部紫绀的手指恢复正常。

多发于冬季，随气温转暖而症状逐渐消失，老年女性多见。表现为暴露部位如四肢末端、鼻尖、面颊、耳廓、口唇、耳轮有时甚至可累及齿龈，受冷后呈青紫色或灰白色。局部有冷感、麻木感，可伴刺痛感，触觉、痛觉、温度觉消失。严重时可有溶血性贫血或血红蛋白尿。根据遇冷皮肤发绀、苍白色及血清凝集素增高，即可诊断本病。

疾病病因

无任何原因者为特发性冷凝集素综合征。继发性冷凝集素综合征见于血吸虫病、丝虫病、疟疾、非洲锥虫病、肝硬化、非典型性肺炎、SLE及溶血性贫血等疾病。

本病有三种情况：

(一)急性型。冷凝集素滴度高达1∶6.4万，见于某些病毒性疾患如传染性单核细胞增多症、风疹、黄疸、特发性心包炎等，特别是非典型性肺炎。

(二)亚急性型。亦有与急性型相似的滴度，见于某种淋巴瘤时。

(三)原因不明的特发性冷凝集素病。发生于年长者，表现为肢端青紫、溶血性贫血和血尿三联征。该型冷凝集素滴度可高达1∶100万(0℃时)。

根据病因不同可分为原发性和继发性。前者原因不明。冷凝集素是分子量为10 000的19S巨球蛋白，在低温下可与红细胞结合，通常为IgM，属单克隆抗体。继发于病毒感染的可有IgG。它们可与成人红细胞上的“I”抗原，新生儿和婴儿红细胞上的“i”抗原以及成人、婴幼儿都具有的“Pr'’抗原发生抗原抗体反应。此抗原抗体反应需温度低于37℃，在0～4~C时明显增强，可直接使红细胞凝集。当抗体滴度高、暴露于冷环境过久，则可能由于补体参与而造成红细胞膜破裂而溶血。

发病抗体

本病的抗体有三种，能与红细胞上三种正常的抗原“I”，“i”或“SP1”(亦称“Pr”)发生反应。最多见的抗体是“抗I”抗体。“I”抗原几乎存在于所有成人的红细胞表面，但不存在于胎儿红细胞和极少见的“I”阴性的成人红细胞上。“抗I”抗体是完全抗体，无论在体内或体外，在低温下均能与红细胞发生凝集反应。其作用在4℃时最强，而在37℃时不发生作用。在低温下，种抗体亦能使红细胞发生溶血，但其溶血作用比D-L抗体要弱得多。特发性病例和继发于白血病、恶性淋巴瘤或全身性红斑狼疮等所引起的冷凝集素综合征的冷凝集素滴定度常很高，最高可达2.6×107。抗“I”抗体是含有单克隆κ型轻链的IgM。血清IgM浓度常增高至约400mg/dl，而IgG及IgA值均正常。继发于肺炎支原体属感染者抗体的滴定度常很低(1∶1000以下)。抗体也是IgM，但含有κ及λ轻链，故是多克隆的。在传染性单核细胞增多症和部分淋巴瘤病例所见的抗体是抗“i”的，能在低温下凝集脐带血中的胎儿红细胞，但在成人中对红细胞的凝集作用极微弱。

在低温下本病的IgM抗体能使红细胞发生凝集，并将补体与红细胞结合。当这种红细胞在血循环中回到身体温度较高之处，抗体与红细胞脱离，但补体仍留在红细胞表面。这些补体的活力可以停止在C3b(未激活补体)阶段而不发生溶血，但在较少的情况下，补体可依次全部被激活，结果发生溶血。激活补体的最适宜温度为20℃～25℃。表面附有C3b的红细胞数被肝脏中的巨噬细胞吞噬而被消灭。

检查诊断

冷凝集素综合征可作血液、Coombs试验、冷凝集素试验等实验室检查。

（一）血液：发现有轻度贫血，网织红细胞轻度增多，血片中可见到球形细胞，但不如温抗体自免溶贫者明显。白细胞计数及血小板计数均正常，尿中常出现含铁血黄素。采血时，应先将注射器、吸管或其他器具适当加温。

（二）Coombs试验：抗人球蛋白直接试验阳性，发生阳性的原因是抗人球蛋白血清与红细胞表面的C3补体发生反应。因有冷凝集素的作用，故试验必须在37℃条件下进行，在试验前红细胞应先用温盐水洗涤过。抗人球蛋白试验，如用抗“非γ”的血清则结果阳性；但如用抗“γ”的血清作试验，则结果阴性。

（三）抗人球蛋白试验，如用抗“非γ”的血清则结果阳性；但如用抗“γ”的血清作试验，则结果阴性。

（四）冷凝集素试验：在病人的血清或血浆中加入血型相同或Ｏ型的正常人红细胞，在31℃以下即可见到红细胞凝集，在4℃～0℃最显著，将温度回升至37℃或31℃以上时，凝集又消失。这种可逆性的冷凝集现象可多次反复观察到。可逆性的红细胞冷凝集素试验是最具有诊断意义的。

治疗方案

主要治疗原发病。可用血管扩张剂如烟酸、地巴唑等。苯丁酸氮芥亦有效。Shelly等(1984)报告2例分别使用头孢拉定250mg每日4次和青霉素V钾盐500mg每日4次，经半月至1月肢端紫绀消失，6个月后未复发。中药温阳活血汤也有效。方药：附片、干姜和甘草各3g、川芎和桂枝各6g，鹿角霜、当归、牛膝、丹参、白芍和葛粉各9g，黄芪15g。每日1帖。

预防

治疗冷凝集素综合征唯一可靠有效的疗法就是注意保暖。寒冷季节在室外劳动或活动时，要注意多穿衣服，戴手套、穿棉鞋、戴耳套、口罩等。苯丁酸氮芥及环磷酰胺能使部分病人的血清IgM降低，病情减轻。皮质类固醇及脾切除均无效典型病例发生在冬季严寒时，暴露于寒冷的环境的部位，如指端、足趾、鼻尖、耳轮等处，患处皮肤变紫，范围逐渐扩大，并有麻木和微痛感觉，手足动作笨拙不灵。但回到温暖环境中或将双手浸于温热水中，症状很快消失。皮肤很少发生溃疡、坏疽。溶血性贫血亦可发生，但大多不严重。少数病人在冬季可发生急性血管内溶血，出现血红蛋白尿。天气温暖后，血液血红蛋白回升至正常。另有一些病人，平时即有轻度的慢性贫血，但没有急性溶血的发作，脾脏可有轻度肿大。因传染性单核细胞增多症及支原体属肺炎引起的病例，在感染2或3周时，可急性发作血红蛋白尿、贫血、黄疸及脾肿大。很少因寒冷而发生手足紫绀症者。一般病人全身情况良好。症状可持续数年，每于冬季发作，温暖季节时不发作。