化膿性骨髓炎
化膿性骨髓炎(pyogenic osteomyelitis)，化膿菌引起骨組織的炎症。病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌、白色葡萄球菌，偶爾為大腸桿菌、肺炎球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌等。感染途徑有血源性、蔓延性及外傷性。血源性者病菌自遠處病灶經血行感染於骨，好發於長管狀骨的干骺端，形成膿腫，經骨皮質擴散形成骨膜下膿腫，又經哈弗氏管進入髓腔，阻斷血運，形成死骨。[1]
目錄
疾病簡介
感染途徑
疾病分類
化膿性骨髓炎是指因各種感染因素造成的骨髓炎症。以病程長短分為急性和慢性兩種。急性骨髓炎以骨質吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。[2]
發病病因
- 溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位。
- 一般致病菌由位於皮膚或粘膜處的感染灶，在原發灶處理不當或機體抵抗力下降時進入血循環。而菌拴受阻於長骨幹骺端的毛細血管，在此沉積，引起感染。
- 局部外傷可能是誘因。
病理
臨床表現
急性骨髓炎
年齡及部位:兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見。發病前往往有外傷病史，但很少發現原發感染灶。起病急驟。
全身中毒症狀嚴重:寒戰，高熱至39ºC以上，有明顯的毒血症症狀。
局部症狀
- 早期:患區劇痛，局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹並不明顯。
- 後期:局部水腫，壓痛更為明顯說明此處已形成骨膜下膿腫。往後疼痛減輕，為膿腫穿破後成為軟組織深部膿腫，但局部紅、腫、熱、壓痛則更加明顯。各關節可有反應性積液。如向髓腔播散，則症狀更嚴重，整個骨幹都有骨破壞後，可發生病理性骨折。[3]
- 急性骨髓炎的自然病程可維持3~4周。膿腫後形成竇道，疼痛緩解，體溫逐漸下降，病變轉入慢性階段。
- 部分低毒感染，表現不典型，體徵較輕，診斷較困難。
=臨床檢查可見
- 白細胞計數增高，在10×10/L以上，中性粒細胞可占90%以上。
- 血培養結果及藥敏實驗。
- 局部膿腫分層穿刺。
- X-ray檢查 難以顯示1cm的骨膿腫.
- CT檢查 可以提前發現骨膜下膿腫.
- 核素骨顯像發病後48小時有陽性結果.
臨床表現
慢性骨髓炎
- 全身表現:病變不活動階段可以無症狀，急性感染髮作時體溫可升 1~2°C。急性發作約數月、數年一次，由於體質不好或身體抵抗力低下可誘發。
- 局部表現:骨失去原有的形態，骨骼扭曲畸形，增粗，皮膚色素沉着，有多處瘢痕，稍有破損即可引起經久不愈的潰瘍。因肌攣縮出現鄰近關節畸形，局部可有竇道口，長期不癒合，急性感染髮作時局部紅、臨床表現腫、熱、痛，原已閉塞的竇道口可開放，排出多量膿液，掉出死骨後閉合。竇道口皮膚可能會癌變。兒童可因骨骺破壞而影響骨發育，偶有病理骨折者。
- 放射學變化:早期有蟲蝕狀骨破壞與骨質稀疏，並出現硬化區。有層狀骨膜反應，新生骨逐漸變厚和緻密，壞死脫落成為死骨。X線片上死骨表現為完全孤立的骨片，沒有骨小梁結構，濃白緻密，邊緣不規則，周圍有空隙。CT片可以顯示出膿腔與小型死骨。部分病例可經竇道插管造影顯示膿腔。[4]
診斷鑑別
急性化膿性骨髓炎的診斷
- 急驟的高熱與毒血症表現;
- 長骨幹骺端疼痛劇烈而不願活動肢體;
- 該區有一個明顯的壓痛區;
- 白細胞計數和中性粒細胞增高;
- 局部分層穿刺
- 病因診斷:獲得致病菌,即血培養和分層穿刺培養陽性。應該在起病後早期作出明確診斷和合適治療，才能避免發展成慢性骨髓炎。
鑑別診斷
蜂窩組織炎
- 全身症狀不一樣
- 部位不一樣
- 體徵不一樣,部分鑑別困難,可小切口引流,骨髓炎可發現骨膜下膿腫.
風濕病與化膿性關節炎
都是關節疾病,疼痛部位在關節,淺表關節可以迅速出現腫脹和積液。
骨肉瘤和尤文肉瘤
起病緩，以骨幹居多，特別是尤文氏瘤，早期不妨礙臨近關節活動，表面有曲張的血管並可摸到腫塊，難鑑別的可行活檢。
慢性骨髓炎的診斷
根據病史和臨床表現，特別是有經竇道及經竇道排出過死骨的，很容易診斷。X線片可以證實有無死骨，了解形狀、數量、大小和部位。以及附近包殼生長情況。一般不需要作CT檢查。
疾病的治療
急性骨髓炎的治療
目的:中斷骨髓炎由急性期趨向於慢性階段，早期診斷與治療是主要的關鍵。
抗生素治療
早期,足量,敏感,聯合應用。發病5天內使用往往可以控制 炎症。5天後使用或細菌對所用抗生素不敏感時，都會影響療效。應用時選用一廣譜抗生 素和一針對革蘭氏陽性球菌的抗生素聯合應用，待檢出致病菌後再調整。治療後有以下四種結果:
- 在x線片改變出現前全身及局部症狀均消失，骨膿腫未形成。
- 在出現x線片改變後全身及局部症狀治療消失，說明骨膿腫已被控制，有被吸收的可能。這兩種情況不需要手術治療，但仍須連續用抗生素至少3周。
- 全身症狀消退，但局部症狀加劇，說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術引流。
- 全身及局部症狀均不消退。說明:
- A.致病菌對所用抗生素有耐藥性。
- B.有骨膿治療腫形成;
- C.產生遷徙性膿腫。為保全生命需切開引流。
手術治療
目的:
- 引流膿液，減少毒血症症狀。
- 阻止急性骨髓炎轉變為慢性骨髓炎。手術治療宜早，最好在抗生素治療後48 ~72 小時仍不能控制局部症狀時進行手術。治療延遲的手術只能達到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演變。
手術的方法
- 鑽孔引流
- 開窗減壓
傷口的處理
- 閉式灌洗引流
- 單純閉式引流
慢性化膿性骨髓炎的治療
以手術治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，即病灶清除術。
- 手術指征:有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應手術治療。
- 手術禁忌證:
- 慢性骨髓炎急性發作時不宜作病灶清除術，應以抗生素治療為主，積膿時宜切開引流。
- 大塊死骨形成而包殼尚未充分生成，過早取掉大塊死骨 會造成長段骨缺損，須待包殼生成後再手術。但近來有感染下植骨成功的，為相對禁忌證。
手術方法
術前作細菌培養和藥敏試驗，最好在術前2日開始應用抗生 素。同時必須解決:
- a.病灶的清除;
- b.消滅死腔;
- c.傷口的閉合這三個問題。
- 清除病灶:
- 消滅死腔:
- a.碟形手術治療;
- b.肌瓣填塞;
- c.閉式灌流:灌洗持續時間一般為2~4周，待吸引液轉為清晰時即可停止灌洗並拔管;
- d.慶大黴素-骨水泥鏈珠填塞和二期植骨:2周後可拔珠。
傷口的閉合
最好一期縫合，並留置負壓引流管。傷口不能閉合，竇道不能消滅的主要原因是病灶清除不徹底與不能消滅死腔。
辯證分型
- 熱毒內蘊:惡寒發熱，頭痛汗出，煩渴引飲，食欲不振;小溲黃赤，大便乾燥，局部漫腫，舨紅灼痛，皮膚灼熱，膿液稠粘量多色黃。舌質紅，苔黃膩，脈洪數或弦數。此證多見於骨髓炎急性發作期，有部分病人久病反覆發作，在急性發作時，可同時兼有正虛、表現，呈正虛邪實之證，此時仍以邪熱毒盛為主。
- 血虛寒凝:面色蒼白，形寒肢冷，體倦力乏，腰酸膝軟，小便清長，患處色白漫腫無頭;或堅硬不消，酸楚疼痛，成膿難潰;或潰後難愈，膿稀色白，內芽淡白不長，或有竇道，經久不愈。舌質淡，苔薄白，脈沉細而遲。
- 氣血兩虛:面色無華，神疲無力，自汗納減，心悸氣短，竇道流膿清稀，肉芽浮生，其色灰白，癒合不良，舌質淡紅，舌苔薄白，脈細或虛大。本證多見於晚期，x線攝片多見死骨存在，竇道經久不愈，氣血日益消耗，正虛無力托毒外出。
- 肝腎虧虛:形體消瘦，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，肢倦氣短，心悸盜汗，膚干色悴，骨蒸潮熱，局部肉削形羸，創口久潰不愈，竇道流膿清稀量少，或可見死骨。舌色紅或紅絳，苔少，脈細無力或細數。此證多見於晚期，可有肢體畸形，關節強直或病理性骨折並發。
相關檢查
X線檢查:急性血源性骨髓炎早期無明顯變化，發病後3周左右可有骨質脫鈣、破壞，少量骨膜增生，以及軟組織腫脹陰影等。
化驗檢查:在急性血源性骨髓炎，早期血培養陽性率較高，局部膿液培養有化膿性細菌，應作細菌培養及藥物敏感試驗，以便及時選用有效藥物。血化驗中白血球及中性多核白血球均增高，一般有貧血。
應儘早診斷血源性骨髓炎，以便及時治療。早期診斷主要根據臨床表現和血培養。必要時，局部穿刺抽取膿液作細菌培養。外傷所引起骨髓炎，根據外傷病史及局部症狀即可診斷。
疾病的預後
按照I臨床標準分為4級:A級:創面有豐富的肉芽組織，逐漸癒合。可行創面縫合或者皮瓣覆蓋創面;B級:創面已有肉芽組織生長，創面清潔，但肉芽組織較少，尚不能進行縫合;C級:無新生的肉芽組織，沒有膿性分泌物，創面無法縫合;D級:有大量膿性分泌物。
疾病的預防
火器傷使軟組織和骨質受到損傷和污染，感染可能性很大。因此，外傷後，要及時進行清創預防感染，增強機體的抵抗力，使開放性骨折變為閉合性骨折。傷口換藥，保持引流，增強機體抵抗力和使用抗菌藥預防感染。對炸傷引起的開放性骨折，必須徹底清創，不縫合傷口，以利引流。
對非火器傷骨折，如能及時進行清創，應縫合傷口，放置引流條48小時，爭取傷口一期癒合，使骨折轉為閉合性。若感染已發生，應儘早擴大傷口，以利引流，並加強全身支持療法及抗感染治療。
還有主要是重視個人衛生勤洗澡防止皮膚瘡癤的發生。
飲食注意
- 骨髓炎患者在施治的早期強調並提倡清淡可口的素食。因素食能提供最天然最易消化，最能直接吸收之營養素。如素食配製合理，人體所需要的糖、脂肪、蛋白質這三大營養要素都非常豐富，足夠人類機體的合理需要。因骨與軟組織的修復又離不開維生素、微量元素與宏量元素和具有保護作用的植物荷爾蒙、纖維質等。素食中所含鹼性物質最豐富，如在體內最活躍的鈣、鉀等離子，水果之中含量很高。
- 忌大量吃肉，少食蔬菜水果。
疾病護理
一般護理 :詳細詢問病史 ，了解起病原因和發病過程 ，並詳細記錄。囑其臥床休息 ，限制活動，,多飲水避風寒，防外感。定時測量體溫、脈搏 、體溫較高時及時給予物理或藥物降溫、維持水電解質平衡等。
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