化脓性骨髓炎
化脓性骨髓炎(pyogenic osteomyelitis)，化脓菌引起骨组织的炎症。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌、白色葡萄球菌，偶尔为大肠杆菌、肺炎球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌等。感染途径有血源性、蔓延性及外伤性。血源性者病菌自远处病灶经血行感染于骨，好发于长管状骨的干骺端，形成脓肿，经骨皮质扩散形成骨膜下脓肿，又经哈弗氏管进入髓腔，阻断血运，形成死骨。[1]
目录
疾病简介
感染途径
疾病分类
化脓性骨髓炎是指因各种感染因素造成的骨髓炎症。以病程长短分为急性和慢性两种。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。[2]
发病病因
- 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。
- 一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶，在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端的毛细血管，在此沉积，引起感染。
- 局部外伤可能是诱因。
病理
临床表现
急性骨髓炎
年龄及部位:儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。发病前往往有外伤病史，但很少发现原发感染灶。起病急骤。
全身中毒症状严重:寒战，高热至39ºC以上，有明显的毒血症症状。
局部症状
- 早期:患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。
- 后期:局部水肿，压痛更为明显说明此处已形成骨膜下脓肿。往后疼痛减轻，为脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，但局部红、肿、热、压痛则更加明显。各关节可有反应性积液。如向髓腔播散，则症状更严重，整个骨干都有骨破坏后，可发生病理性骨折。[3]
- 急性骨髓炎的自然病程可维持3~4周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐渐下降，病变转入慢性阶段。
- 部分低毒感染，表现不典型，体征较轻，诊断较困难。
=临床检查可见
- 白细胞计数增高，在10×10/L以上，中性粒细胞可占90%以上。
- 血培养结果及药敏实验。
- 局部脓肿分层穿刺。
- X-ray检查 难以显示1cm的骨脓肿.
- CT检查 可以提前发现骨膜下脓肿.
- 核素骨显像发病后48小时有阳性结果.
临床表现
慢性骨髓炎
- 全身表现:病变不活动阶段可以无症状，急性感染发作时体温可升 1~2°C。急性发作约数月、数年一次，由于体质不好或身体抵抗力低下可诱发。
- 局部表现:骨失去原有的形态，骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，有多处瘢痕，稍有破损即可引起经久不愈的溃疡。因肌挛缩出现邻近关节畸形，局部可有窦道口，长期不愈合，急性感染发作时局部红、临床表现肿、热、痛，原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，掉出死骨后闭合。窦道口皮肤可能会癌变。儿童可因骨骺破坏而影响骨发育，偶有病理骨折者。
- 放射学变化:早期有虫蚀状骨破坏与骨质稀疏，并出现硬化区。有层状骨膜反应，新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管造影显示脓腔。[4]
诊断鉴别
急性化脓性骨髓炎的诊断
- 急骤的高热与毒血症表现;
- 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;
- 该区有一个明显的压痛区;
- 白细胞计数和中性粒细胞增高;
- 局部分层穿刺
- 病因诊断:获得致病菌,即血培养和分层穿刺培养阳性。应该在起病后早期作出明确诊断和合适治疗，才能避免发展成慢性骨髓炎。
鉴别诊断
蜂窝组织炎
- 全身症状不一样
- 部位不一样
- 体征不一样,部分鉴别困难,可小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿.
风湿病与化脓性关节炎
都是关节疾病,疼痛部位在关节,浅表关节可以迅速出现肿胀和积液。
骨肉瘤和尤文肉瘤
起病缓，以骨干居多，特别是尤文氏瘤，早期不妨碍临近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块，难鉴别的可行活检。
慢性骨髓炎的诊断
根据病史和临床表现，特别是有经窦道及经窦道排出过死骨的，很容易诊断。X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。一般不需要作CT检查。
疾病的治疗
急性骨髓炎的治疗
目的:中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是主要的关键。
抗生素治疗
早期,足量,敏感,联合应用。发病5天内使用往往可以控制 炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影响疗效。应用时选用一广谱抗生 素和一针对革兰氏阳性球菌的抗生素联合应用，待检出致病菌后再调整。治疗后有以下四种结果:
- 在x线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成。
- 在出现x线片改变后全身及局部症状治疗消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素至少3周。
- 全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。
- 全身及局部症状均不消退。说明:
- A.致病菌对所用抗生素有耐药性。
- B.有骨脓治疗肿形成;
- C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。
手术治疗
目的:
- 引流脓液，减少毒血症症状。
- 阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48 ~72 小时仍不能控制局部症状时进行手术。治疗延迟的手术只能达到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演变。
手术的方法
- 钻孔引流
- 开窗减压
伤口的处理
- 闭式灌洗引流
- 单纯闭式引流
慢性化脓性骨髓炎的治疗
以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。
- 手术指征:有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。
- 手术禁忌证:
- 慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。
- 大块死骨形成而包壳尚未充分生成，过早取掉大块死骨 会造成长段骨缺损，须待包壳生成后再手术。但近来有感染下植骨成功的，为相对禁忌证。
手术方法
术前作细菌培养和药敏试验，最好在术前2日开始应用抗生 素。同时必须解决:
- a.病灶的清除;
- b.消灭死腔;
- c.伤口的闭合这三个问题。
- 清除病灶:
- 消灭死腔:
- a.碟形手术治疗;
- b.肌瓣填塞;
- c.闭式灌流:灌洗持续时间一般为2~4周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拔管;
- d.庆大霉素-骨水泥链珠填塞和二期植骨:2周后可拔珠。
伤口的闭合
最好一期缝合，并留置负压引流管。伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔。
辩证分型
- 热毒内蕴:恶寒发热，头痛汗出，烦渴引饮，食欲不振;小溲黄赤，大便干燥，局部漫肿，舨红灼痛，皮肤灼热，脓液稠粘量多色黄。舌质红，苔黄腻，脉洪数或弦数。此证多见于骨髓炎急性发作期，有部分病人久病反复发作，在急性发作时，可同时兼有正虚、表现，呈正虚邪实之证，此时仍以邪热毒盛为主。
- 血虚寒凝:面色苍白，形寒肢冷，体倦力乏，腰酸膝软，小便清长，患处色白漫肿无头;或坚硬不消，酸楚疼痛，成脓难溃;或溃后难愈，脓稀色白，内芽淡白不长，或有窦道，经久不愈。舌质淡，苔薄白，脉沉细而迟。
- 气血两虚:面色无华，神疲无力，自汗纳减，心悸气短，窦道流脓清稀，肉芽浮生，其色灰白，愈合不良，舌质淡红，舌苔薄白，脉细或虚大。本证多见于晚期，x线摄片多见死骨存在，窦道经久不愈，气血日益消耗，正虚无力托毒外出。
- 肝肾亏虚:形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，肢倦气短，心悸盗汗，肤干色悴，骨蒸潮热，局部肉削形羸，创口久溃不愈，窦道流脓清稀量少，或可见死骨。舌色红或红绛，苔少，脉细无力或细数。此证多见于晚期，可有肢体畸形，关节强直或病理性骨折并发。
相关检查
X线检查:急性血源性骨髓炎早期无明显变化，发病后3周左右可有骨质脱钙、破坏，少量骨膜增生，以及软组织肿胀阴影等。
化验检查:在急性血源性骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。
应尽早诊断血源性骨髓炎，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养。必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。
疾病的预后
按照I临床标准分为4级:A级:创面有丰富的肉芽组织，逐渐愈合。可行创面缝合或者皮瓣覆盖创面;B级:创面已有肉芽组织生长，创面清洁，但肉芽组织较少，尚不能进行缝合;C级:无新生的肉芽组织，没有脓性分泌物，创面无法缝合;D级:有大量脓性分泌物。
疾病的预防
火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染，感染可能性很大。因此，外伤后，要及时进行清创预防感染，增强机体的抵抗力，使开放性骨折变为闭合性骨折。伤口换药，保持引流，增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不缝合伤口，以利引流。
对非火器伤骨折，如能及时进行清创，应缝合伤口，放置引流条48小时，争取伤口一期愈合，使骨折转为闭合性。若感染已发生，应尽早扩大伤口，以利引流，并加强全身支持疗法及抗感染治疗。
还有主要是重视个人卫生勤洗澡防止皮肤疮疖的发生。
饮食注意
- 骨髓炎患者在施治的早期强调并提倡清淡可口的素食。因素食能提供最天然最易消化，最能直接吸收之营养素。如素食配制合理，人体所需要的糖、脂肪、蛋白质这三大营养要素都非常丰富，足够人类机体的合理需要。因骨与软组织的修复又离不开维生素、微量元素与宏量元素和具有保护作用的植物荷尔蒙、纤维质等。素食中所含碱性物质最丰富，如在体内最活跃的钙、钾等离子，水果之中含量很高。
- 忌大量吃肉，少食蔬菜水果。
疾病护理
一般护理 :详细询问病史 ，了解起病原因和发病过程 ，并详细记录。嘱其卧床休息 ，限制活动，,多饮水避风寒，防外感。定时测量体温、脉搏 、体温较高时及时给予物理或药物降温、维持水电解质平衡等。
视频