右束支傳導阻滯
目錄
1症狀體徵
2用藥治療
3飲食保健
4預防護理
5病理病因
6疾病診斷
7檢查方法
8併發症
9預後
10發病機制
症狀體徵
右束支傳導阻滯本身不產生明顯的血流動力學異常，故臨床上常無症狀。如出現症狀則多為原發疾病的症狀。
用藥治療
右束支傳導阻滯的治療主要是針對病因及基礎疾病的治療。因為右束支阻滯本身對血流動力學無明顯影響，臨床上常無症狀，可不需特殊處理。應定期隨訪觀察(包括心電圖、超聲心動圖等定期檢查)。但如果出現以下情況時應考慮安置起搏器：
1.出現肯定與右束支傳導阻滯有關的黑矇、暈厥、阿-斯綜合徵者。
2.心電圖表現為完全性右束支傳導阻滯合併有左後分支阻滯和(或)左前分支傳導阻滯等雙分支、三束支傳導阻滯時，而又需進行外科手術者。
3.急性獲得性完全性右束支傳導阻滯並伴有室上性或室性快速心律失常時，需要用普魯卡因胺、奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺或大劑量利多卡因糾正快速性心律失常。這些藥物對束支傳導、希-浦系統傳導、房室傳導等均有一定的毒性作用，所以在用這些藥物時，為安全起見可先安置起搏器。
4.急性心肌梗死伴右束支傳導阻滯時安置心臟起搏器的指征
(1)單純右束支傳導阻滯，特別是在急性心肌梗死前已有者，應嚴密觀察，一般不需要預防性安置臨時心臟起搏器。
(2)急性前壁心肌梗死並發右束支傳導阻滯及高度房室傳導阻滯，應立即安裝臨時心臟起搏器。
(3)急性下壁心肌梗死並發右束支傳導阻滯，或在下壁梗死前已有右束支傳導阻滯者，可嚴密觀察。
(4)交替出現右束支傳導阻滯和左束支傳導阻滯或同時並發房室傳導阻滯，也應安置臨時心臟起搏器。上述心律失常如安置臨時心臟起搏器治療2～3周後，傳導阻滯仍未能恢復，不能脫離起搏器者，應安置永久性心臟起搏器。
飲食保健
飲食宜清淡為主，注意衛生，合理搭配膳食。
預防護理
1.積極治療病因，如針對冠狀動脈疾患、高血壓、肺心病、心肌炎等進行治療，可防止室內阻滯的發生和發展。
2.適當勞逸，飲食有節，按時起居，適當參加體育鍛煉。
病理病因
右束支阻滯可見於正常人，但較少。以兒童和青年人較多，以不完全性右束支阻滯較常見。約1%的正常青年人有不完全性右束支阻滯。不完全性右束支阻滯患者可見於先天性心臟病，以房間隔缺損尤為多見，也可見於室間隔缺損伴雙心室擴大、肺靜脈畸形等；風濕性心臟病二尖瓣狹窄患者約有1/3可出現。不完全性右束支阻滯常出現於以下的病理生理情況：
①先天性心血管畸形；
②部分冠心病及心肌病；
③部分慢性肺部疾患，輕度的右心室肥厚或擴張；
④部分健康人，多為青年人。不完全性右束支阻滯可能是由於右束支遠端纖維受損所致，而室間隔及右心室的除極正常。
完全性右束支阻滯發生率為0.25%～1.0%。完全性右束支阻滯患者絕大多數有器質性心臟病，如冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、心肌病、肺源性心臟病、先天性心臟病、高鉀血症、Lev病、Lenegre病或經過心臟直視手術等。急性心肌梗死時完全性右束支阻滯發生率為3%～7%，主要發生於前壁的心肌梗死，多為左前降支近端阻塞。完全性右束支阻滯常出現於以下的病理生理情況：
①冠狀動脈硬化引起的心肌缺血；
②右心室擴張或肥厚；
③心肌慢性炎症：
④傳導束非特異性纖維變性束支組織硬化性、退行性病變纖維變性。心電圖演變可見這些患者大多先有右束支阻滯，然後合併左前分支阻滯，繼而再發展為高度房室傳導阻滯與三度房室傳導阻滯(即完全性雙側束支阻滯)。這種病變發展很慢，常要許多年才能從單一束支阻滯發展成雙側束支傳導阻滯。多見於中老年患者；
⑤少數完全健康者。
疾病診斷
1.完全性右束支傳導阻滯與右心室肥厚的鑑別
(1)右心室肥厚時心電圖主要特點是：
①V1導聯QRS波呈R型、RS型、qR型。如有r波多呈Rsr′型，R波可高達1～1.5mV以上。室壁激動時間＜0.06s(多為0.03～0.05s)。
②V5、V6導聯R/S≤1。
③QRS時限＜0.12s。
④額面電軸多為110°左右。
⑤臨床上有引起右心室舒張期負荷過重的病因，如房間隔缺損。
(2)完全性右束支傳導阻滯心電圖主要特點是：V1導聯QRS多呈rSR′型，無q波，R′波＜1.5mV，室壁激動時間＞0.06s。
2.完全性右束支傳導阻滯與心肌梗死的鑑別 完全性右束支傳導阻滯通常不影響前壁、前間壁、前側壁等心肌梗死的診斷，但影響正後壁心肌梗死心電圖圖形。下壁心肌梗死圖形可受到輕微影響，假陽性率約為3%。當正後壁心肌梗死擴展到下壁和前側壁時，V4～V6、Ⅰ及Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的R波異常消失，而出現病理性Q波等心電圖改變是一項可靠的診斷指標。肺心病伴完全性右束支阻滯時，V1、V2、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯可出現Q波，此與肺心病的右心室肥大有關，而非心肌梗死所致的Q波。
3.不完全性右束支傳導阻滯與正後壁心肌梗死的鑑別 正後壁心肌梗死時表現為V1導聯的R波增高，但偶爾亦可表現為rSr′型，與不完全性右束支傳導阻滯的rSr′波相比較，V1導聯T波直立更為多見，T波倒置僅見於急性正後壁心肌梗死早期，如同時存在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯病理性Q波，也支持正後壁心肌梗死的診斷。
4.不完全性右束支傳導阻滯與直背綜合徵及漏斗胸時心電圖的鑑別 直背綜合徵及漏斗胸時由於胸廓前後徑發生變化引起心臟位置亦發生相應的變化，在V1導聯上可出現rSr′型，一般r′波較小，並且V1導聯P波倒置類似左心房增大所致的P波倒置。此與單純的不完全性右束支阻滯不難鑑別。
檢查方法
實驗室檢查：
多有原發疾病的相應實驗室檢查改變。
其他輔助檢查：
主要依靠心電圖檢查診斷。
1.完全性右束支傳導阻滯
(1)完全性右束支傳導阻滯典型心電圖特點：
①右胸V1、V2導聯(或V3R、V4R導聯)的QRS波呈rsR′、rSR′型、rsr′型或M型，其R′波通常高於r波；少數呈寬大有切跡的R波(圖1)。
②V5、V6導聯S波顯著寬大，時限≥0.04s，但不深。Ⅲ、aVR導聯呈qR波，該R波多增寬而不高，Ⅰ、aVL及Ⅱ導聯則多為寬大不深的S波。
③QRS時限≥0.12s。
④V1、V2導聯呈有切跡的R波時，R波峰時間(室壁激動時間)＞0.05s。而V5、V6導聯R波峰時間正常。
⑤ST-T改變，其方向與QRS波終末向量方向相反，即V1、V2導聯的ST段壓低，T波倒置，而V5、V6導聯ST段抬高，T波直立。
(2)對完全右束支傳導阻滯典型心電圖的詳細描述：
①QRS時限≥0.12s，一般不超過0.14s。
②通常測定額面QRS電軸時採用QRS波未阻滯部分，即QRS波前1/2電壓測定。額面QRS電軸常在正常範圍。如果電軸呈現明顯偏移，應考慮合併分支傳導阻滯。
③aVR導聯QRS波終末部總是直立，aVL導聯總是向下，而Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波終末部可直立，亦可倒置。
④ST-T改變一般不作為完全性右束支阻滯的診斷標準。
2.不完全性右束支傳導阻滯(incomplete right bundlebranch block，IRBBB)
(1)不完全性右束支阻滯典型心電圖特點：
①右胸導聯V1、V2導聯的QRS波呈rsR′型、rsr′型、rSR′型或M型。其R′波通常高於r波(圖2)。
②V5、V6、Ⅰ導聯S波增寬而不深。
③QRS時限＜0.12s。
(2)對不完全性右束支傳導阻滯典型心電圖特點的詳細描述：
①可以伴有繼發性ST-T改變，但通常不作為不完全右束支傳導阻滯的診斷標準。
②在實際工作中經常可遇到只有右側胸前導聯出現時限遠不到0.12s的rsr』波群，其他導聯相應改變卻不明顯，如左側胸導聯並無粗鈍的S波，或V1導聯呈Rsr′型，其r′＜R，時限也不超過0.04s，或V1導聯呈振幅不高的M型波群等，便應診為不完全性右束支傳導阻滯。
③正常變異多與右心室流出道生理性延遲除極有關，R′波常＜r波，有時下一肋間描記rsR′消失。有下述表現考慮為正常變異：V1導聯r波＜8mm；V1導聯R′波＜6mm；V1導聯R′/S＜1.0mm。在其他導聯存在R波異常或QRS波異常則不考慮為正常變異。
④正常變異的另一種心電圖改變是：V1、aVL導聯出現r′波；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V6導聯出現S波。這種SⅠ、SⅡ、SⅢ圖形見於無心臟病者，與室上嵴遠端除極延遲有關。
3.右束支傳導阻滯心電圖的特殊類型
(1)間歇性右束支傳導阻滯(intermitent RBBB)：
①心率無關型間歇性右束支傳導阻滯：此型間歇性右束支阻滯與心率快慢無關。在心電圖連續記錄上可見到右束支阻滯(完全或不完全阻滯)時而出現，時而消失，與心率無關(圖3)。呈右束支阻滯圖形的R-R間期等於或接近等於正常的QRS-T波群的R-R間期，心室率多屬正常範圍。這種類型的間歇性右束支阻滯實際上是二度Ⅱ型右束支阻滯。
②頻率依賴性間歇性右束支阻滯：包括快頻率、慢頻率及混合性頻率依賴性右束支阻滯。
(2)右束支傳導阻滯的文氏現象：即二度Ⅰ型右束支傳導阻滯。
心電圖診斷標準為：①非常規則的竇性(或其他室上性)心律；②非常規則的房室傳導時間(P-R間期)；③周期出現外形比較正常的QRS波；④如果相繼的QRS波顯示束支傳導阻滯逐漸加重，則可診斷為直接顯示性文氏現象；⑤除了第1個心搏外，如果其他所有心搏均顯示完全性束支傳導阻滯圖形，推測系一不完全性隱匿性文氏現象。
左、右束支內文氏現象可分為下列三種：
①直接顯示性左或右束支內文氏現象：表現為一組QRS波逐搏增寬到完全性束支傳導阻滯圖形(圖4，5)。
②不完全性隱匿性束支內文氏現象：表現為一組心搏中第1個QRS波正常，余均呈完全性束支傳導阻滯圖形(圖6)。
③完全性隱匿性束支內文氏現象：通常無法與完全性束支傳導阻滯鑑別，除非心率減慢到足以形成直接顯示性或不完全性隱匿性的現象時，方可疑為此種可能性。
(3)二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)右束支傳導阻滯：心電圖表現為一定比例的不呈右束支阻滯的圖形與完全性右束支傳導阻滯圖形間歇性或交替性出現。例如2∶1二度Ⅱ型右束支傳導阻滯，心電圖表現為1個不呈右束支傳導阻滯的QRS波與1個完全性右束支傳導阻滯的QRS波交替出現。又如4∶3二度Ⅱ型右束支傳導阻滯時，心電圖表現為3個不呈右束支傳導阻滯的QRS波與1個完全性右束支傳導阻滯的QRS波交替出現。
(4)隱匿性右束支傳導阻滯：是指在體表心電圖上無右束支阻滯圖形，只有在應用人工方法後方能顯示右束支傳導阻滯圖形，其方法有：
①隨意運動或行動試驗：由於運動使心率加快而出現右束支阻滯圖形(圖7)。原因有二：其一是心肌並無缺血，僅由於激動提前出現在原已延長了的病理不應期中，此為快頻率依賴性間歇性右束支傳導阻滯。心率減慢後右束支傳導阻滯圖形消失：其二系運動使心肌缺血或使
併發症
一般無嚴重臨床併發症。
預後
右束支傳導阻滯在一般無器質性心臟病的人群中甚為多見，單獨存在時預後良好。合併有明確器質性心臟病的室內阻滯患者，其預後與損害的廣泛程度及心室功能有關。
發病機制
正常心臟的右束支不應期比左束支約長16%，在各支的不應期中，右束支最長，依次為右束支＞左前分支＞左後分支＞左間隔分支。在傳導速度上左束支與右束支正常相差約在25ms以內，QRS波形正常。
當右束支不應期延長，傳導速度比左束支慢25～40ms時，QRS時限可稍加寬，呈部分傳導阻滯的圖形改變，即產生不完全性右束支傳導阻滯。如超過40ms(多在40～60ms)或右束支阻滯性傳導中斷時，則QRS波時限就明顯增寬(時限≥120ms)，即產生完全性右束支傳導阻滯。[1]
參考文獻
- ↑ 完全性右束支傳導阻滯真的是人畜無害的小白兔嗎？,醫脈通, 2018-06-17