喉痉挛
概述
喉痉挛也是麻醉并发症之一，如果处理不当会引起严重后果。常发生于浅麻醉状态下以及拔出气管导管后，尤其常见于小儿上气道手术后。例如扁桃腺切除术后发生率约为20%。一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛，口咽通气道、直接喉镜、气管插管操作等直接刺激喉部均可诱发喉痉挛，浅麻醉下手术操作有时也可引起反射性喉痉挛。对于麻醉未完全清醒的病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。
病因
- 气道内操作，浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。
- 气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致。
古训有：吃不言，睡不语。在吃饭时说笑，则容易使食物、汤液误入气道，引发呛咳，甚至引起喉痉挛，使患者声门闭锁，既吸不进气，也呼不出气，不能言语，濒临窒息。在这危急时刻，若能及时点按天突穴，则可解除喉痉挛，使患者转危为安。
突穴位于喉结下方2寸处，正当胸骨上凹窝的中央。
成人喉痉挛的病因
- 局部刺激进行喉部检查或治疗时，异物通过或存留于喉部时，喉部的急性炎症，悬雍垂过长及腐蚀剂刺激喉部时，均可引起反射性的喉痉挛。
- 喉返神经受刺激 颈部、胸部的肿瘤及肺炎结核等喉返神经受刺激及甲状腺手术时损伤喉返神经，可诱发喉痉挛。
- 中枢性疾病痛痈常发生喉痉挛，脊髓结核、运动性共济失调，均可引起喉痉挛。
- 神经官能性疾病痛症病人常发生喉痉挛。
临床表现
喉痉挛轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，重者可出现完全性上呼吸道梗阻。尽管前者不属致命性发作，但是处理不当可迅速发展成后者。完全性上呼吸道梗阻表现为吸气性喘鸣消失，尤为重要的是这种“无声”性梗阻不能误认为临床表现改善。[2]
成人喉痉挛有何临床表现？
骤然发作的呼吸困难，吸气粗长伴喘鸣，呼气呈持续的犬吠声，病人惊慌失措，为时其短。多表现为：
- 痉挛性咳:是较常见和发作较轻的一种类型。发作时表现为一种短促、哮吼性或爆炸性的咳嗽，无痰液及声嘶。多于白天发作，人灰停止。无—定间隙期，可持续数月至数年之久，而不致影响病人健康。喉部检查无特殊发现。治疗以镇静、解痉为主。辅以喉部理疗和心理治疗。
- 痉挛性失声:多发生在用声较多而情绪紧张者，痉挛发生于刚欲说话或正在说话时，突然失声，如勉强发音，则觉喉部疼痛，停止说话，痉挛停止。喉镜检查：声带紧张呈内收位，发音紧闭或发生不规则运动。[3]
处理措施
如出现喉痉挛，可采取以下措施进行处理：
紧急处理
- 面罩加压纯氧吸入。
- 轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。
- 立即停止一切刺激和手术操作。
- 立即请求他人协助处理。
- 加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,常用的方法为。静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。
- 暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。
- 对重度喉痉挛，紧急情况下可采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。
- 对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱l.0～l.5mg/kg，静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。
预防措施
- 应避免在浅麻醉下行气管插管和进行手术操作，并应避免缺氧和二氧化碳蓄积。
- 拔管时最好在病人处于完全清醒的状态下进行。
- 利多卡因可用于防止扁桃腺切除术后拔管后的喉痉挛。拔管前1～2min，静注1～2mg/kg可明显减少咳嗽及小儿喉痉挛发生率。但是此时必须保证存在吞咽动作。
药物应用
预防性用药物减轻拔管时的呼吸和心血管应激反应。拔管前1-2min静注利多卡因1-1．5mg／kg可有效地抑制呛咳和心血管反应、防止ICP和IOP的升高。
拔管前静注雷米芬太尼lug／kg可明显抑制拔管时的心血管反应，又不影响恢复。总之，良好的麻醉管理，平稳的麻醉过程，严密的监测，以及麻醉者的经验和有效的处理是降低围拔管期并发症的重要措施。[5]
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