小兒麻痺
小兒麻痺（英語 : Poliomyelitis ，簡稱 polio ），古書即有類似病例記載，1789年–Michael Underwood提出 Poliomyelitis 來自希臘文–Polio（灰色）， Myelon（脊髓），後者則譯自英語infantile paralysis），又譯「急性灰白髓炎」。是由脊髓灰質炎病毒引起，可感染人類之病症。患者大約有90%到95%的感染並沒有任何症狀。5%到10%有發燒、頭痛、嘔吐、腹瀉、頸部僵硬以及四肢疼痛等輕微症狀。有症狀的患者往往在一到兩周內就會完全復原。只有約0.5%的患者會發生肌力變弱而導致行動困難。
目录
疾病概述
致病原
小兒麻痺，學名「脊髓灰白質炎」（英語：poliomyelitis），是由小兒麻痺病毒（Poliovirus）感染所引起，它是一種腸病毒(Enterovirus) ，包含三種血清型別，其中以第一型小兒麻痺病毒最常引起流行。小兒麻痺病毒傳染力高，但在衛生良好的環境下，透過咽喉分泌物的傳播相對上就比較重要；有少數的報告指出，遭糞便污染的牛奶、食品也可能成為傳染媒介。Poliovirus 感染脊髓引發的麻痺性疾病。傳染方式是由–糞－口傳染或飛沫傳染。潛伏期是3到35天，通常7到14天。人類歷史上的大流行–19世紀的歐洲，1843年以及1952年的美國，1921的美國羅斯福總統是世界知名的患者。小兒麻痺症學名脊髓灰白質炎，是由小兒麻痺病毒所引起的傳染病，通常攻擊五歲以下幼童的中樞神經運動細胞，造成肌肉萎縮、麻痺、癱瘓，甚至死亡。小兒麻痺症的發生為世界性、季節性，常見於夏季與早秋，主要經由人類的糞便傳染，在大流行期間也可能經飛沫途徑傳染，並且通常傳染源為無症狀或症狀不明顯的人。
可侵染中樞神經系統
少數小兒麻痺病毒可侵入淋巴組織、血液而後感染中樞神經系統之細胞，前角及腦幹的運動神經元受感染後導致細胞破壞而引起典型的小兒麻痺症狀，可能導致永久性的後遺症或死亡。病毒由口中進入後在咽喉及腸道增殖，通常可在剛被感染者之咽喉及糞便中發現小兒麻痺病毒，1週後咽喉只存在少量病毒，但仍會存在於患者糞便中數週，在人口密集機構或是家庭中密切接觸的情況下，傳播風險增加。小兒麻痺症曾帶給很多家庭巨大的身心創傷，也對整體社會及國家帶來龐大人力及經濟的損失。世界衛生組織(World Health Organization, WHO)繼西元1979年全球撲滅天花之後，又從1988年起推動全球根除小兒麻痺症。根據WHO所訂的標準，小兒麻痺症根除地區是指在該區內最後1名小兒麻痺症確定病例發現後，3年內無野生株小兒麻痺病毒(Wild Poliovirus, WPV)引起的小兒麻痺病例發生，且環境中亦證實沒有野生株病毒的存在。
少數出現肢體無力麻痺
一般而言，超過90%感染到小兒麻痺病毒的人為不顯性(unapparent)感染或非特異性發燒(nonspecific fever)，約10%的人會出現發燒、頭痛、倦怠、噁心、嘔吐等輕微症狀，約1%的人會發生無菌性腦膜炎(aseptic meningitis) ，這些被感染者約在1週後皆可完全恢復健康，只有小於1％感染到小兒麻痺病毒的人會出現無力麻痺(flaccid paralysis)症狀。急性無力肢體麻痺（Acute Flaccid Paralysis）。出現麻痺症狀之感染者麻痺部位通常不對稱，視中樞神經運動細胞破壞部分而定，沒有免疫力的大人發生麻痺的比例較未曾接種疫苗的嬰幼兒高。此外，小兒麻痺症之致死率在兒童約為2～5%，成人約15～30%，一般來說，年齡愈大致死率愈高。
急性無力肢體麻痺
急性無力肢體麻痺AFP是指四肢突然發生無力性麻痺的現象，負責呼吸與吞嚥的肌肉也可能受到影響，這些症狀大多在1～10天之中達到最嚴重的程度。「無力性麻痺」的意義是「沒有強直性痙攣(spasticity)，同時也沒有其他中樞神經系統的運動神經路徑受損的徵候，像是反射動作增強、陣攣(clonus)、腳蹠部的伸張反應(extensor plantar response)等」。過去曾接獲因「急性病毒性肌炎(Acutemyositis)」而出現肢體疼痛、影響行動的病人被通報AFP，惟該疾病係肌肉組織發炎，並非神經系統病變所引起，不符合AFP之監測本質，因此臨床醫師應避免通報此類病例，且不宜再將此類病例判定為符合AFP定義。
雖然在所有年齡都可能發生，但這類病症特別好發於兒童，所以對於小兒麻痺症的監視特別重要。AFP常見病因包括Guillain-Barrésyndrome、Transverse Myelitis，或感染可能引起神經症狀的腸病毒（如小兒麻痺病毒、腸病毒71型或腸病毒D68型）等。
小兒麻痺症的根除
自2000年10月29日世界衛生組織宣布臺灣位居之西太平洋區根除小兒麻痺症後，臺灣正視進入根除國家的行列。由於感染小兒麻痺病毒後，只有1%的病例會出現麻痺症狀，為了有效評估各地區是否仍有小兒麻痺症病例，特別擴大疫病監視範圍，WHO建議以「急性無力肢體麻痺」(Acute Flaccid Paralysis, AFP)監視系統來監測小兒麻痺症，如有「任何小於15歲兒童中(under 15 years of age)出現AFP，以及在任何年齡中出現疑似小兒麻痺症導致之麻痺情形」時 ，一經診療發現，都需立即向衛生單位通報，同時應在通報後48小時內完成疫調，並在麻痺發生後的14天內完成2次適當糞便檢體採檢，2次採檢需間隔至少24小時，以免遺漏任何一個可能的小兒麻痺症病例[1]。
在我國根除小兒麻痺症的艱辛過程中，AFP疫情監視系統發揮了極大效能。雖然我國目前已經達成根除目標，但由於全球尚有部份地區仍有野生株引起之病例，應嚴防境外移入；另外在根除地區亦有疫苗衍生株(Vaccine-derived Poliovirus, VDPV)爆發流行之案例。為保全得來不易之根除成果，AFP疫情監視系統確有繼續執行之必要性。
流行病學
小兒麻痺症之發生為世界性，並有季節性。在溫帶地區，常發生在夏季及早秋，在熱帶國家則好發於雨季。在開發中國家及小兒麻痺疫苗口服率低的地方，小兒麻痺仍是常見的小兒疾病。在小兒麻痺疫苗接種率高的國家，病例主要發生在沒接種疫苗的人。目前美國每年約10─12例報告，極少部分的病例是在美國本土以外地區感染。在推行預防接種之前，全球各地都有小兒麻痺症的病例。WHO於1988年開始積極投入全球根除計畫後，小兒麻痺症病例數從1988年的35萬例，下降到2017年的22例（截至2018年1月24日止），WHO並於2015年9月宣布全球根除第二型小兒麻痺病毒。自1988年到1993年小兒麻痺症的報告病例降低了70﹪，由 32,286病例降到9,714例。
3個流行國家
2018年初，全球僅剩3個流行國家，分別為奈及利亞、巴基斯坦及阿富汗。臺灣自1966年實施小兒麻痺疫苗預防接種計畫後病例顯著下降，惟1982年曾爆發全島大流行，計有1,042例報告病例（98例死亡），以第一型小兒麻痺病毒感染最多。依病毒檢驗報告資料。臺灣地區小兒麻痺症流行情形，1950-1960年代，每年大約400至700個病例，1982年大流行，5月底自中部開始，至8月蔓延全國1042例確定病例，其中98例死亡。5歲以下：79%，５至10歲：14%，10歲以上：7%，– TYPE I：362例，TYPE II：5例，TYPE III：1例。– 65%未曾接種疫苗，僅8%接種3劑或3劑以上。1983年以後，台灣即無野生株病毒引起之小兒麻痺症個案，並於1994年將「急性無力肢體麻痺」納入傳染病通報項目，做為小兒麻痺症監視指標，並持續至今。
法定傳染病
台灣在1955年開始列為法定傳染病，隨著疫苗全面實施而漸漸消失，71年幾近絕跡的小兒麻痺曾爆發大流行，經大規模疫苗預防後，WHO憂心小兒麻痺會疫情擴大，是因為感染小兒麻痺病毒並不一定會肢體麻痺癱瘓，絕大數的人並未出現明顯症狀，但體內卻帶著小兒麻痺病，不知不覺傳播開來，所以呼籲要積極消滅小兒麻痺病毒。多數感染者沒有明顯徵狀，少數會出現類似感冒症狀，如發燒、疲倦、噁心，大約0.3%至1%感染小兒麻痺病毒會出現麻痺症狀，嚴重會肌肉萎縮、肢體癱瘓造成殘障，甚至死亡。 台灣地區自民國55年實施小兒麻痺疫苗預防接種計劃後，病例顯著下降。民國70年為零件，但民國71年曾爆發全島大流行，計有1,043 例報告（98例死亡），報告病例以第一型最多，經加強預防接種後，民國72年下降為10例。依據本署前預防醫學研究所之病毒檢驗，民國73年以後即沒有分離出野生株之小兒麻痺病毒。
傳染窩
人類是唯一的傳染窩，傳染源常為症狀不明顯症狀或無症狀的人。
傳染方式
小兒麻痺病毒傳染力高，以糞口途徑為主，不過在衛生良好的環境，透過咽喉分泌物的傳播相對上就比較重要；有少數的報告指出，遭糞便污染的牛奶、食品也可能成為傳染媒介。在人口密集機構或是家庭中密切接觸的情況下，傳播風險增加。小兒麻痺症之致死率在兒童約為2～5%，成人約15～30%，一般來說，年齡愈大致死率愈高。小兒麻痹症無特效藥治療，僅能採取支持性療法，民眾如出現急性肢體無力麻痺症狀，應立即就醫，並告知醫師旅遊史。
潛伏期及可傳染期
潛伏期3～35天，通常是7～14天。可傳染期:只要感染者持續排放病毒就可能造成傳染。在暴露於有臨床症狀或不顯感染者之後的36小時，受感染者的喉部分泌物就可檢出病毒，而72小時後，糞便也開始帶有病毒。病毒在喉部約存在1週，在糞便中的病毒約可存在3～6週或更久。傳染力最強的時間應是發病前後。
感受性及抵抗力
如未曾接種疫苗，則幾乎所有人都具有感受性，但僅約有1％的感染者會出現麻痺症狀，恢復後殘存麻痺的比率約為0.1％～1％。沒有免疫力的成人發生麻痺的比例較未曾接種疫苗的嬰幼兒高。無論有無產生臨床症狀，感染後均具有終生免疫力。二次感染極少見，且多為感染不同型別的小兒麻痺病毒所造成。
臨床症狀
- 超過90%感染到小兒麻痺病毒的人為不顯性(unapparent)感染或非特異性發燒(nonspecific fever)，約10%的人會出現發燒、頭痛、倦怠、噁心、嘔吐等輕微症狀。
- 約1%的人會發生無菌性腦膜炎(aseptic meningitis)，這些被感染者約在1週後皆可完全恢復健康。
- 小於1％感染到小兒麻痺病毒的人會出現無力麻痺(flaccid paralysis)症狀。出現麻痺症狀之感染者麻痺部位通常不對稱，視中樞神經運動細胞破壞部分而定。
預防方法
預防小兒麻痺症最有效的方法就是按時接種小兒麻痺疫苗。口服活的減毒小兒麻痺病毒疫苗（OPV）或注射用不活化病毒疫苗（IPV）皆廣為使用，有些國家只用IPV，有些只用OPV，有些則兩二者皆用。活的減毒小兒麻痺病毒疫苗的優點在於服用後身體產生自然感染，從而刺激產生循環抗體（Circulation antibodies）及腸道免疫，同時又可由糞便排出而感染未接種疫苗者，使其自然感染而產生免疫，但可能有約二百四十萬分之一的機率，造成疫苗相關的小兒麻痺症。
世界衛生組織建議於全球根除小兒麻痺症之後，應改用不活化小兒麻痺疫苗（IPV）取代OPV。我國現行的接種時程係針對幼兒於出生滿2個月、4個月、6個月及18個月各接種1劑白喉、破傷風、非細胞性百日咳、b型嗜血桿菌及不活化小兒麻痺五合一混合疫苗(DTaP-Hib-IPV)，並提供滿5歲至國小入學前1劑白喉、破傷風、非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗(DTaP-IPV/Tdap-IPV)。此外，民眾欲赴小兒麻痺症流行地區或目前有疫情的國家前，應先前往旅遊門診諮詢，並確實完成疫苗接種。幼童於出生2、4、6、18個月及國小一年級時，務必要完成五劑小兒麻痺疫苗接種。流行期間避免讓幼童出入公共場所。避免生食，蔬果要清洗乾淨食用。若不幸感染，要積極作治療，及早發現與治療，治癒機率達九成以上。
防疫措施
AFP病例及接觸者之處理
小兒麻痺症病例之監視與應變流程
1.病例通報
（1）FP為小兒麻痺症監視指標，醫療院所發現有小於15歲的兒童出現任何急性無力肢體麻痺現象，但沒有感覺或認知功能障礙時，應於24小時內通報，並依規定採檢送驗。在前述AFP通報至檢驗完成之過程中，若醫師強烈懷疑個案係罹患小兒麻痺症，均應隨時通知疾病管制署，以利其實驗室及時採行必要措施或採取「AFP緊急檢驗流程」，以分子生物學方法儘早獲得結果。
（2）合約或認可實驗室如自腸病毒或呼吸道檢體檢出小兒麻痺病毒，需立即採取2次（間隔24小時）適當糞便檢體送疾病管制署確認。
（3）一旦經上述實驗室檢出小兒麻痺病毒，衛生局需立即調查個案潛伏期旅遊史、掌握個案可傳染期接觸者名單、進行健康監視，及督導環境消毒。
2.隔離：若病人住院，需接觸傳染防護措施(Contact Precautions)。
3.消毒：被住院病人咽喉唾液或糞便污染的衣物需即時消毒(concurrent disinfection)，病人出院時，應施行終期消毒(terminal disinfection)。原則上醛類、鹵素類消毒劑（如市售含氯漂白水）為對小兒麻痺病毒有效之消毒劑，針對病人之分泌物或排泄物污染之物品或表面，建議使用1000ppm之含氯漂白水。
4.確認檢驗分型結果：待疾病管制署檢驗報告完成，結果若為沙賓疫苗株病毒，必須留意病患之OPV(可能於國外服用)預防接種史及個案是否為免疫不全者，並分析個案檢體分離病毒之基因序列與沙賓疫苗病毒之差異。如為疫苗衍生株病毒(Vaccine- derived Poliovirus，VDPV)或野生株病毒所引起之小兒麻痺症，則啟動相關應變措施，包含執行環境消毒、強化監視系統、提高疫苗接種率、加強公眾溝通及衛生教育宣導等，並進行接觸者追蹤及採檢，以了解擴散情形，藉由早期發現病例與即時因應，防止疫情持續擴大，繼而造成大流行。
預防接種
口服與注射兩種疫苗
口服活的減毒小兒麻痺毒疫苗(Oral polio vaccine, OPV)或注射用不活化病毒疫苗(Inactivated polio vaccine, IPV)皆可有效防治小兒麻痺疫情，由於使用OPV可能導致產生疫苗衍生株，進而發生流行，故目前多數國家已多採用IPV。然而，OPV價格便宜，使用方便，服用後刺激身體產生循環抗體(Circulation antibodies)及腸道免疫，同時又可由糞便排出，使未接種疫苗接觸疫苗株病毒而產生免疫，仍有國家持續使用中。為因應全球第二型小兒麻痺病毒根除，在WHO的推動下，2016年4月17日至5月1日間全球已經全面停用含第二型小兒麻痺病毒之OPV，並持續推動於全球根除後全面改用IPV。
我國為配合WHO全球改用IPV之策略，自2010年3月起，幼兒全面提供五合一疫苗(DTaP-Hib-IPV)，滿2個月時給第一劑，滿4個月時給第二劑，滿6個月時給第三劑。通常三劑之後，身體即產生足夠保護抗體，但為增強保護力，1歲半時追加一劑，並於滿5歲至入國小前再追加一劑白喉、破傷風、非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗(DTaP-IPV/Tdap-IPV)。小兒麻痺病毒雖然幾近消失，卻可能躲藏在具有免疫能力的人身上，隨著國際間的頻繁來往而散播開來。目前，國內並無病例流傳，父母對此病症也無戒心，呼籲家長關心小兒麻痺症可能爆發流行，檢視你家中的寶寶是否完成疫苗預防。
自從1955年，不活動性小兒麻痺疫苗(Inactivated polio vaccine, IPV)開始廣泛使用，小兒麻痺的病例遂大量減少。控制小兒麻痺的疫苗有2種，一為口服活性減毒疫苗(oral live attenuated virus vaccine)，又稱沙賓(Sabin)疫苗；一為不活動性病毒疫苗，又稱可沙克(Salk)疫苗。兩者之比較如表一。
沙克疫苗
採用注射接種，在1955至1962年之間廣泛使用的結果，使得小兒麻痺的病例大幅下降，在接受4次的沙克疫苗，即可使95%之接種者產生免疫力，由於流行病學的研究看來，沙克疫苗雖然減少小兒麻痺的流行，但接受此種疫苗注射後，仍有機會感染流行性小兒麻痺病毒或減毒的疫苗病毒，其他的不便，諸如非口服接種，初步免疫須多次接種，且多次加以接種，方能維持免疫力。
沙賓疫苗
口服減毒疫苗自1960年就開使廣泛的試驗，在1963年正式的使用三型的口服沙賓疫苗，初步接種三次，對於95%以上的接種者均可產生較長的免疫力，大多數在接受一次劑量之後，即可產生保護力。沙賓疫苗主要的益處為:
- 經口服用比注射方便且容易接受。
- 產生分泌性免疫球蛋白A，容易產生腸道的抗抵力。
- 抗原性強，服用一次即產生免疫反應。
- 極易有效的控制小兒麻庳的流行，疫苗的安全及效力已廣泛的使用證實[2]。
視頻
參考資料
- ↑ 傳染病介紹-小兒麻痺症臺灣衛生福利部疾病管制局
- ↑ 小兒麻痺預防的方法台北榮民總醫院