瀰漫性硬化

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瀰漫性硬化（diffuse sclerosis）是一種罕見的、散發的脫髓鞘疾病，主要見於兒童。最早由Schilder於1912年報道1例14歲女孩進行性意識障礙和顱內壓增高，病後19周死亡。屍檢病理為大腦雙側半球白質大片脫髓鞘，以及一些小脫髓鞘病灶。病理炎性反應明顯而軸索相對保留。又稱瀰漫性軸周性腦炎或 schilder病。

目錄

疾病病理

脫髓鞘病變可累及大腦白質的任何部分，常不對稱，大多以一側枕葉為主，其次為頂顳葉，偶見腦幹與脊髓受損，病灶之間界限分明。脫髓鞘區軸索相對保留，在病灶中央區軸索可顯著破壞。早期可見病灶內血管周圍淋巴細胞浸潤和巨噬細胞反應，晚期膠質細胞增生，囊變和空洞形成，可累及胼胝體，呈明顯融合傾向。

病因機制

迄今未明確，一般認為是免疫誘導的中樞神經系統脫髓。

臨床表現

發病年齡23±18歲，多見於見於10歲以下兒童，性別差異不明顯，一般呈散發。根據病程分為急性型(平均病程1～10周)、亞急性型(病程平均為14個月)與慢性型(平均為6～16年)。根據其臨床特徵將其分為以下四種類型：1.進行型病程呈進行性進展，表現為進行性的錐體束征，偏癱、耳聾、視力減退和行為改變等精神障礙。2.間歇型病程的特點是間歇性復發惡化，或間歇性輕度緩解或病情穩定，類似多發性硬化病程。3.假腦瘤型假腦瘤型為顱內壓增高的表現。4.精神障礙型主要是各種精神障礙如躁狂、抑鬱症、精神分裂症等，很少有神經系統異常的體徵。患者常以視力減退為首發症狀，或早期表現為同側偏盲，以後發展為皮層盲，進行性失明。但光反射存在，眼底正常。少數病例有視神經炎、球後視神經炎或視乳頭水腫。腦幹受累時可有眼肌麻痹、上視麻痹、核間性眼肌麻痹和瞳孔對光反射異常。有的以抽搐、頭痛、語言障礙、精神障礙和嘔吐發病。當病情進展後常出現額、枕、頂、顳葉症狀。額葉受累則可致癲癇發作，運動性失語、偏癱、四肢呈痙攣狀態與錐體束征。皮層、腦橋、小腦束受損時出現共濟失調，還可有強哭強笑，精神不安、躁動抑鬱、精神錯亂、智力逐漸衰退。頂顳葉白質受累臨床上可出現感覺性失語、失用、失認、皮層性感覺障礙或中樞性聽力障礙。

輔助檢查

（1）腦脊液：表現一般正常。細胞數、蛋白質及 IgG含量可增高，可出現寡克隆區帶。（2）腦電圖：可見枕、顳區慢波、棘波及棘-慢複合波。（3）誘發電位：視覺及聽覺誘發電位多有異常。（4）影像學表現：影像學表現無特徵性[。 CT可顯示腦白質大片狀低密度區，常為多發性，以枕、頂和顳區為主，累及兩側半球，常不對稱，以一側為主。病變首先發生在枕葉，隨訪可以觀察到病變逐漸向前、向上、向對側擴展。MRI可見上述區域長T1長T2異常信號，FLAIR及ADC呈高信號。病灶周邊可增強。磁共振波譜分析（MRS）可見：NAA峰下降，NAA/Cr, Cho, Cho/Cr，lac通常升高。（5）腦組織活檢：是一種侵襲性的檢查，需在全身麻醉條件下進行。立體定向腦活檢相關的發病率是0.7-9%，死亡率為0.5-1.2%，Ferreira et al等人報道19/170的腦組織病理結果是非特異性炎性病變。

鑑別診斷

診斷 兒童起病的進行性視力障礙、智能和精神衰退伴錐體束症狀，影像學上以單側枕葉為主，同時累及大腦半球其他部位的廣泛脫髓鞘病變的患者應考慮本病。病理診斷是金標準。Poser1985年制定的診斷標準如下:1.臨床表現如雙側視神經受累、顱高壓症狀體徵、失語、精神症狀。2.腦脊液檢查正常或類似於多發性硬化（不典型）3.1或2個對稱性病灶，至少3×2 cm，半卵圓中心受累。臨床及影像資料未顯示其他病灶4.無發熱、無病毒及支原體感染、無發病前疫苗接種史。5.周圍神經未見異常。6.腎上腺功能正常。血清極長鏈脂肪酸正常。7.病理分析活檢或屍檢表明病理變化符合亞急性或慢性瀰漫性硬化，改變其在本質上不同於多發性硬化症。

鑑別診斷

應與以下疾病相鑑別：1.腦膿腫：後者會有發熱、血液及腦脊液有細菌感染的證據，MRI可見環形強化。2.腦腫瘤：在影像上難以區別，必要時活檢。瀰漫性硬化對激素反應好，腫瘤則反之。3.腎上腺腦白質營養不良 後者有腎上腺萎縮，皮膚黝黑，血中極長鏈脂肪酸含量升高，MRI示病變對稱加以區分。4.亞急性硬化性全腦炎 亦好發於兒童，表現為進行性發展的全腦受損的症狀，但病情更兇險，進展更快，血清和CSF中麻疹抗體升高，EEG上呈周期性4-20S爆發—-抑制性高波幅慢波和尖慢複合波，CT和MRI可見以皮質萎縮為主伴局灶性白質病灶。

疾病治療

本病目前尚無特異治療方法。可用腎上腺皮質激素治療，糖皮質激素可能使活動的脫髓鞘過程停止，軸索破壞的囊性退行性變無改變。Yuksel Yilmaz等人的病例報道中應用類固醇激素20 mg/kg.d治療2例瀰漫性硬化患者，收到良好效果。複查MRI未見炎性改變時停用類固醇激素。有報道應用地塞米松(0.25 mg/kg.d)之後改為口服強的松2 mg/kg.d，效果較好。可應用大量丙種球蛋白治療。有報道應用丙種球蛋白400 mg/kg.d，5 天，患者症狀明顯緩解。重症有高顱壓者可用20%甘露醇250ml靜滴，每日2次，以減輕腦水腫，防止腦疝發生。

疾病護理

無特殊要求，應遵循神經內科一般護理常規：1．一般患者臥床休息，病情危重者絕對臥床休息，慢性退行性疾病患者應鼓勵下床做簡單活動，昏迷、呼吸道分泌物增多不易咳出者取平臥或半臥位。2．給營養豐富的飲食，多吃新鮮蔬菜及水果保持大便通暢。輕度吞咽障礙者宜吃半流質，進食要慢以防嗆咳。昏迷、吞咽困難者給鼻飼。高熱及泌尿系統感染者鼓勵多飲水。3．密切觀察意識、瞳孔、生命體徵及肢體活動變化，有無抽搐，如有變化隨時通知醫生。4．昏迷、偏癱症狀、癲癇發作者，加床欄防止墜床。5．尿瀦留者給予導尿，留置導尿管。6．注意加強口腔、皮膚、會陰部的清潔。7．癱瘓肢體保持功能位置，各個關節防止過伸及過展，可用夾板等扶托。定時進行按摩、被動運動，鼓勵主動運動，預防肌肉萎縮、關節攣縮畸形。8．病情危重者做好護理記錄及記出入液量。9．做好心理護理，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，發揮其主觀能動性，積極配合醫療和護理。10．備好有關的急救器械和藥物，並保持完好的狀態。

疾病預後

Bacigaluppi等人對報道的病例進行分析，52%（16/31）病人經治療好轉，1個病人症狀穩定，26%（8/31）病人神經症狀持續存在， 1個病人有2次惡化加重，1個病人快速進展，1個病人在隨訪中有1個新的病灶的形成，1個病人死於糖皮質激素的副作用，3個病人進展為MS。據文獻報道，平均生存時間為24 ± 34個月，中位時間是12個月，部分患者生存時間小於7個月。