心包炎
心包炎是指心包因細菌、病毒、自身免疫、物理、化學等因素而發生急性炎性反應和滲液，以及心包粘連、增厚、縮窄、鈣化等慢性病變。臨床上主要有急性心包炎和慢性縮窄性心包炎。患者有發熱、盜汗、咳嗽、咽痛或嘔吐、腹瀉等症狀。心包滲出大量積液可發生急性心包填塞症狀。患者胸痛、呼吸困難、發紺、面色蒼白，甚至休克。還可有腹水、肝大等症狀。[1]
目錄
病因
心包炎可由多種致病因子所引起，常是全身性疾患的組成部分，或由鄰近組織的炎症蔓延而成。心包炎常見的病因有以下八種：
臨床表現
患者有發熱、盜汗、咳嗽、咽痛或嘔吐、腹瀉等症狀。心包滲出大量積液可發生急性心包填塞症狀。患者胸痛、呼吸困難、發紺、面色蒼白，甚至休克。還可有腹水、肝大等症狀。[2]
- 急性心包炎:由原發疾病引起，如結核可有午後潮熱、盜汗。化膿性心包炎可有寒戰、高熱、大汗等。心包本身炎症可見胸骨後疼痛、呼吸困難、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難等。急性心包炎早期和心包積液吸收後期在心前區可聽到心包摩擦音，可持續數小時至數天。心包積液量超過300ml心尖搏動可消失。心臟排血量顯著減少可發生休克。心臟舒張受限，使靜脈壓增高可產生頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、奇脈等。[2]
- 慢性縮窄性心包炎:多數是結核性，其次是化膿性。急性心包炎後經過2～8個月可有明顯心包縮窄徵象。急性心包炎後一年內出現為急性縮窄性心包炎，一年以上為慢性縮窄性心包炎。主要表現有呼吸困難、心尖搏動減弱或消失，頸靜脈怒張、肝大、大量腹水和下肢水腫、奇脈等。
檢查
- X線檢查:積液量超過300ml時心影向兩側增大，心隔角變成銳角。超過1000ml時心影呈燒瓶狀，並隨體位而異。心臟搏動減弱或消失。
- 心電圖:乾性心包炎時，各導聯（aVR除外），ST段抬高，數日後回至等電位線上，T波平坦或倒置。心包有滲液時QRS波群呈低電壓。
- 超聲心動圖:顯示心包腔內有液化暗區，為一準確、安全、簡便的診斷方法。
診斷
根據病因、臨床表現及實驗室檢查即可做出診斷。
治療
治療原則為：治療原發病改善症狀，解除循環障礙。
目前關於本病的治療仍以對原發病的治療為主。必要時可採取對症治療措施，如胸痛者可給予止痛藥等。若心包積液量大者可行心包穿刺術等。
一般治療
急性期應臥床休息，呼吸困難者取半臥位、吸氧，胸痛明顯者可給予鎮痛劑，必要時可使用可待因或杜冷丁，加強支持療法。
病因治療
結核性心包炎給予抗結核治療，用藥方法及療程與結核性胸膜炎相同，也可加用強的松，以促進滲液的吸收減少粘連。風濕性者應加強抗風濕治療。非特異性心包炎一般對症治療，症狀較重者可考慮給予皮質激素治療，化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過程中應反覆抽膿，或通過套管針向心包腔內安置細塑料導管引流，必要時還可向心包腔內注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應儘早施行心包腔切開引流術，及時控制感染，防止發展為縮窄性心包炎。尿毒症性心包炎則應加強透析療法或腹膜透析改善尿毒症，同時可服用消炎痛，放射損傷性心包炎可口服強的松；停藥前應逐漸減量，以防復發。[3]
解除心包填塞
大量滲液或有心包填塞症狀者，可施行心包穿刺術抽搐液減壓。穿刺前應先做超聲波檢查，了解進針途徑及刺入心包處的積液層厚度，穿刺部位有：
- 常於左第五肋間，心濁音界內側1～2cm處（或在尖搏動以外1～2cm處進針），穿刺針應向內、向後推進，指向脊柱，病人取坐位；
- 或於胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向後，緊貼胸骨後推進，病人取半坐位；
- 對疑有右側或後側包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或於右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺，為避免刺入心肌，穿刺時可將心電圖機的胸前導聯連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監測下穿刺，如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電。另外，使用「有孔超聲探頭」，穿刺針經由探頭孔刺入，在超聲波監測下進行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動情況，使用完全可靠。[4]
中醫治療
1.急性心包炎
- 外邪犯肺：治法：清熱宣肺，化瘀活血。
- 方藥：銀翹散加減。藥用二花、連翹、竹葉、荊芥、牛子、薄荷、生甘草、桔梗、黃芩、赤芍、丹皮、茜草、丹參。
- 方中二花、連翹、黃芩清解透邪、清熱解毒;竹葉、荊芥、薄荷、開皮毛而透邪，並清上焦之熱;桔梗、牛子宣肺止咳;赤芍、丹皮清熱涼血;茜草、丹參活血止痛;生甘草解毒，並調和諸藥。諸藥合用共奏清熱宣肺、化瘀活血之功。
- 痰熱互結：治法：清熱化痰，寬胸散結。
- 方藥：小陷胸湯合導痰湯加減。藥用瓜蔞、黃連、黃芩、半夏、橘紅、膽南星、枳實、茯苓、甘草。
- 方中瓜蔞、膽南星清熱化痰、散胸膈之痞;黃芩、黃連清熱降火、除心下之痞;半夏、枳實降逆消痞、除心下之結;半夏與黃連合用，辛開苦降，得瓜蔞則清熱滌痰、宣痹散結之力益著;橘紅、茯苓理氣化痰，使濕去脾旺、痰無由生。諸藥共奏清熱化痰，寬胸散結之效。胸中刺痛明顯、唇舌色暗者，加丹參、茜草以活血化瘀;寒熱往來者加柴胡以和解少陽;大便秘結加大黃以通腑瀉熱，本藥並有活血作用。
2.慢性心包炎
- 瘀血內阻：治法：活血化瘀，理氣止痛。
- 方藥：血府逐瘀湯加減。藥用桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、柴胡、枳殼、牛膝、鬱金、丹參、元胡、桔梗。
- 方中桃紅四物湯加丹參、元胡活血化瘀止痛，兼以養血;四逆散舒肝行氣活血;桔梗開肺氣、載藥上行;牛膝通利血脈、引血下行。諸藥合用，共奏活血化瘀、舒肝理氣止痛之效。如心氣虛明顯者，加黨參、黃芪或用補陽還五湯加減。
- 痰飲內停：治法：溫陽化飲。
- 方藥：苓桂術甘湯加減。藥用茯苓、桂枝、白朮、甘草、附子、黨參、黃芪、大棗。《金匱要略》云：病痰飲者，當以溫藥和之」方中黨參、黃芪、茯苓、白朮益氣健脾、祛痰化飲，使脾氣健旺、水濕除;附子、桂枝溫陽化氣行水，佐甘草、大棗益氣和中。共收溫陽化飲之效。若有胸痛、右肋痛及舌瘀暗者，加丹參、茜草、桃仁、紅花等以活血化瘀。
- 陰虛內熱：治法：養陰清熱。
- 方藥：青蒿鱉甲湯合生脈散加減。藥用青蒿、鱉甲、生地，知母、丹皮、地骨皮、西洋參、麥冬、五味子。
- 方中鱉甲滋陰退熱、入絡透邪，青蒿清熱透絡、引邪外出。丹皮清血分中的伏熱，生地、知母、地骨皮滋陰液、透虛火、清骨蒸勞熱;西洋參甘平補肺、大補元氣;麥冬、甘草養陰生津、清虛熱而除煩;五味子酸斂肺氣而止汗。二方相合，陰液得補、虛熱得清、元氣得補諸症可除。
針灸治療
1.體針
2.耳穴
- 主穴：心穴。
- 配穴：內分泌、皮質下、腎、神門、交感等穴。
- 針法：採用按壓和採用王不留行籽法，每次3～4穴，每次一側，隔日換一次。
療效評定標準
- 治癒：症狀體徵消失。各項檢查恢復正常。
- 好轉：症狀體徵基本消失。各項檢查未完全恢復正常。
預防
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