急性胰腺炎
急性胰腺炎指多種原因導致的胰酶在胰腺內被激活，造成胰腺炎症、自身消化甚至全身炎症反應。臨床發病率較低，隨着近年來生活水平提高，發病率逐年上升，疾病早期以腹痛、噁心、嘔吐為常見表現，與常見的闌尾炎、膽囊炎等急腹症相比，存在很多特殊性。
胰酶正常情況下分泌到腸腔內，幫助人體消化食物，屬於腐蝕能力非常強的酶。病理情況下，胰酶在胰腺內被激活，導致胰腺自身消化，出現炎症、壞死，甚至引起全身器官功能衰竭，稱為急危重症，死亡率非常高。[1]
目錄
急性胰腺炎的發病原因如下
- 膽結石：膽管與胰管存在共同通道，膽結石下移到乳頭附近，阻塞胰管會導致胰酶分泌障礙、胰管高壓，進而引起胰腺炎，75%以上患者為膽源性胰腺炎，但近年來發病比例逐漸下降；
- 酗酒：大量飲酒會刺激胰腺分泌，導致胰管排泄不暢，引起急性胰腺炎的發生；
- 高甘油三酯血症：發病比例逐年上升，易漏診；
- 妊娠：妊娠晚期為胰腺炎高發時間段，好發高甘油三酯血症、膽結石女性，對胎兒、母親存在一定危險，甚至導致胎兒胎死宮內。
發病部位
胰腺
所屬科室
急診科、消化內科、普通外科、肝膽外科
主要病因
主要症狀
腹痛、噁心、嘔吐、發熱，可出現休克、黃疸等症
急性胰腺炎多發群體
急性胰腺炎病因
本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因與過多飲酒、膽管內的膽結石等有關。
急性胰腺炎梗阻因素
由於膽道蛔蟲、乏特壺腹部結石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導致膽汁反流。如膽管下端明顯梗阻，膽道內壓力甚高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進入胰腺間質而發生胰腺炎。
急性胰腺炎酒精因素
長期飲酒者容易發生胰腺炎，在此基礎上，當某次大量飲酒和暴食的情況下，促進胰酶的大量分泌，致使胰腺管內壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進入腺泡之間的間質而促發急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪食物同時攝入，不僅胰酶分泌增加，同時又可引起高脂蛋白血症。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出遊離脂肪酸而損害胰腺。[2]
急性胰腺炎血管因素
胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發生胰腺急性血循環障礙而導致急性胰腺炎；另一個因素是建立在胰管梗阻的基礎上，當胰管梗阻後，胰管內高壓，則將胰酶被動性的「滲入」間質。由於胰酶的刺激則引起間質中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發生缺血壞死。
急性胰腺炎外傷
胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷後血液供應不足，導致發生急性重型胰腺炎。
急性胰腺炎感染因素
急性胰腺炎可以發生各種細菌感染和病毒感染，病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發生出血壞死性胰腺炎者較少。
急性胰腺炎代謝性疾病
可與高鈣血症、高脂血症等病症有關。
急性胰腺炎其他因素
如藥物過敏、血色沉着症、遺傳等。
臨床表現
急性水腫型胰腺炎主要症狀為腹痛、噁心、嘔吐、發熱，而出血壞死型胰腺炎可出現休克、高熱、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現淤血斑等。
急性胰腺炎一般症狀
- 腹痛：為最早出現的症狀，往往在暴飲暴食或極度疲勞之後發生，多為突然發作，位於上腹正中或偏左。疼痛為持續性進行性加重，似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。若為出血壞死性胰腺炎，發病後短暫時間內即為全腹痛、急劇腹脹，同時很快即出現輕重不等的休克。
- 噁心、嘔吐：發作頻繁，起初為進入食物膽汁樣物，病情進行性加重，很快即進入腸麻痹，則吐出物為糞樣。
- 黃疸：急性水腫型胰腺炎出現的較少，約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現的較多。
- 脫水：急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹、嘔吐所致，而重型胰腺炎在短短的時間內即可出現嚴重的脫水及電解質紊亂。出血壞死型胰腺炎，發病後數小時至10幾小時即可呈現嚴重的脫水現象，無尿或少尿。
- 由於胰腺大量炎性滲出，以致胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎，一般體溫在39℃以內，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39～40℃，常出現譫妄，持續數周不退，並出現毒血症的表現。
- 少數出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死溶解的組織沿組織間隙到達皮下，並溶解皮下脂肪，而使毛細血管破裂出血，使局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀，在腰部前下腹壁，亦可在臍周出現。
- 胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型胰腺炎在上腹部深處有壓痛，少數前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎，由於其大量的胰腺溶解、壞死、出血，則前、後腹膜均被累及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，並可有大量炎性腹水，可出現移動性濁音。腸鳴音消失，出現麻痹性腸梗阻。
- 由於滲出液的炎性刺激，可出現胸腔反應性積液，以左側為多見，可引起同側的肺不張，出現呼吸困難。
- 大量的壞死組織積聚於小網膜囊內，在上腹可以看到一隆起性包塊，觸之有壓痛，往往包塊的邊界不清。少數病人腹部的壓痛等體徵已不明顯，但仍然有高熱、白細胞計數增高以至經常性出現似「部分性腸梗阻」的表現。
急性胰腺炎局部併發症
- 胰腺膿腫：常於起病2～3周後出現。此時患者高熱伴中毒症狀，腹痛加重，可捫及上腹部包塊，白細胞計數明顯升高。穿刺液為膿性，培養有細菌生長。
- 胰腺假性囊腫：多在起病3～4周後形成。體檢常可捫及上腹部包塊，大的囊腫可壓迫鄰近組織產生相應症狀。
急性胰腺炎全身併發症
常有急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、敗血症及真菌感染、高血糖等併發症。
急性胰腺炎檢查
血常規
多有白細胞計數增多及中性粒細胞核左移。
血尿澱粉酶測定
血清（胰）澱粉酶在起病後6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續3～5天，血清澱粉酶超過正常值3倍可確診為本病。
血清脂肪酶測定
血清脂肪酶常在起病後24～72小時開始上升高，持續7～10天，對病後就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也較高。
澱粉酶內生肌酐清除率比值
急性胰腺炎時可能由於血管活性物質增加，使腎小球的通透性增加，腎對澱粉酶清除增加而對肌酐清除未變。
血清正鐵白蛋白
當腹腔內出血時紅細胞破壞釋放血紅素，經脂肪酸和彈力蛋白酶作用能變為正鐵血紅素，後者與白蛋白結合成正鐵血白蛋白，重症胰腺炎起病時常為陽性。
生化檢查
暫時性血糖升高，持久的空腹血糖高於10mmol/L反映胰腺壞死，提示預後不良。高膽紅素血症可見於少數臨床患者，多於發病後4～7天恢復正常。
X線腹部平片
可排除其他急腹症，如內臟穿孔等，哨兵襻和結腸切割征為胰腺炎的間接指征，瀰漫性模糊影腰大肌邊緣不清提示存在腹腔積液，可發現腸麻痹或麻痹性腸梗阻。
腹部B超
應作為常規初篩檢查，急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內及胰周圍回聲異常；亦可了解膽囊和膽道情況；後期對膿腫及假性囊腫有診斷意義，但因患者腹脹常影響其觀察。
CT顯像
對急性胰腺炎的嚴重程度附近器官是否受累提供幫助。
鑑別診斷
急性胰腺炎應與下列疾病鑑別：
- 消化性潰瘍急性穿孔
- 有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失，X線透視見膈下有游離氣體等，可資鑑別。
- 膽石症和急性膽囊炎
- 常有膽絞痛史，疼痛位於右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿澱粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。
- 急性腸梗阻
- 腹痛為陣發性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型，腹部X線可見液氣平面。
- 心肌梗死
- 有冠心病史，突然發病，有時疼痛限於上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿澱粉酶正常。
急性胰腺炎治療
非手術治療
防治休克，改善微循環、解痙、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，營養支持，預防併發症的發生，加強重症監護的一些措施等。[3]
- 防治休克改善微循環應積極補充液體、電解質和熱量，以維持循環的穩定和水電解質平衡。
- 抑制胰腺分泌①H2受體阻斷劑；②抑肽酶；③5-氟尿嘧啶；④禁食和胃腸減壓。
- 解痙止痛應定時給以止痛劑，傳統方法是靜脈內滴注0.1%的普魯卡因用以靜脈封閉。並可定時將杜冷丁與阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括約肌痙攣，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。另外，亞硝酸異戊酯、亞硝酸甘油等在劇痛時使用，特別是年齡大的病人使用，既可一定程度地解除Oddi括約肌的痙攣，同時對冠狀動脈供血也大有好處。
- 營養支持急性重型胰腺炎時，機體的分解代謝高、炎性滲出、長期禁食、高熱等，病人處於負氮平衡及低血蛋白症，故需營養支持，而在給予營養支持的同時，又要使胰腺不分泌或少分泌。
- 抗生素的應用AP病人不推薦靜脈使用抗生素以預防感染。針對部分易感人群如膽道梗阻、高齡、免疫力低下等.可能發生的腸源性細菌易位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青黴烯類及甲硝唑等預防感染。
- 腹膜腔灌洗對腹腔內有大量滲出者，可做腹腔灌洗，使腹腔內含有大量胰酶和毒素物質的液體稀釋並排除體外。
- 加強監護。
- 間接降溫療法。
手術治療
雖有局限性區域性胰腺壞死、滲出，若無感染而全身中毒症狀不十分嚴重的患者，不需急於手術。若有感染則應予以相應的手術治療。
急性胰腺炎預後
急性胰腺炎的病死率約10%，幾乎所有死亡病例均為首次發作。出現呼吸功能不全或低鈣血症提示預後不良。重症壞死性胰腺炎的病死率達50%或更高，手術治療可使其降至20%左右。
視頻
視頻