感染性腹瀉

感染性腹瀉 圖片來自搜狐網

感染性腹瀉（也稱急性胃腸炎）系指各種病原體腸道感染而引起的腹瀉。根據腹瀉的持續時間長短，可將其分為急性（<14天），持續性（14～29天）或慢性（≥30天）。病原體主要包括細菌、病毒、寄生蟲和真菌等。其染病途徑大致相同，主要「病從口入」即糞-口傳播，少數由個體接觸傳播和（或）呼吸道飛沫傳播（諾如病毒等），但是仍然有些病例病原體的實際傳播途徑不明了。不同感染接種劑量直接影響疾病的傳播方式和易感性。發病機制為毒素和（或）病原體直接侵犯胃腸道黏膜而致病。其臨床表現均可有腹痛、腹瀉，並可有發熱、噁心、嘔吐等症狀。最後確診須依賴病原學檢查。各種腹瀉處理原則亦相似，但不同病原體引起的腹瀉，在流行病學、發病機制、臨床表現及治療上又有不同特點。《中華人民共和國傳染病防治法》中將霍亂定為甲類傳染病，將細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒定為乙類傳染病，除上述以外的感染性腹瀉定為丙類傳染病。

目錄

病因

感染性腹瀉是由病毒、細菌、真菌、原蟲等多種病原體感染引起的腹瀉。常見細菌：霍亂弧菌、痢疾桿菌、致瀉大腸埃希菌、副溶血弧菌、沙門菌、彎曲菌、氣單胞菌和類志賀鄰單胞菌、臘樣芽胞桿菌、產氣莢膜梭菌、小腸結腸炎耶爾森菌等。病毒：諾如病毒、B組輪狀病毒及腺病毒、星狀病毒、某些呼吸道病毒等。寄生蟲：賈第鞭毛蟲、溶組織內阿米巴、隱孢子蟲、環孢子蟲等。抗生素相關性腹瀉：艱難梭菌等。

臨床表現

腹瀉通常定義為每天（24h）排未成形大便≥3次，或每天排出未成形糞便的總量超過250克。糞便的性狀可為稀便、水樣便、黏液便、膿血便或血樣便。同時可伴有腹痛、噁心、嘔吐、腹脹、食欲不振、發熱及全身不適等。病情嚴重者，可以因大量丟失水、電解質而引起脫水、電解質紊亂甚至休克。根據發病機制分為分泌性腹瀉與炎症性腹瀉。

1.分泌性腹瀉

指病原體或其產物作用於腸上皮細胞，引起腸液分泌增多和/或吸收障礙而導致的腹瀉。患者多不伴有發熱、腹痛，糞便性狀為稀便或水樣便，糞便的顯微鏡檢查多無細胞，或可見少許紅、白細胞。屬於此類腹瀉的除霍亂外，還有腸產毒性大腸桿菌腸炎、致瀉性弧菌腸炎、非O1/非O139霍亂弧菌腸炎，諾如、輪狀等病毒腸炎，賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲腸炎，以及常以食物中毒形式出現的臘樣芽胞桿菌腹瀉，金黃色葡萄球菌腹瀉等。

2.炎症性腹瀉

病原體侵襲上皮細胞，引起炎症而致的腹瀉，常伴有發熱，腹痛、里急後重，糞便多為黏液便或黏液血便，糞便的顯微鏡檢查見有較多的紅、白細胞，屬於此類感染性腹瀉的除細菌性痢疾外，還有侵襲性大腸桿菌腸炎、腸出血性大腸桿菌腸炎、彎曲菌腸炎、小腸結腸炎耶爾森氏菌腸炎、艱難梭菌性腸炎等。體格檢查：應注意中毒徵象、精神狀態（中毒性菌痢、STEC）、脫水體徵和提示性腹部體徵。

實驗室檢查

鑑別炎症性和非炎症性感染性腹瀉目前尚無理想的指標。

1.糞便檢查

（1）糞便細菌培養糞便細菌培養仍然是「金標準」。發熱和/或膿血便患者應進行糞便標本培養及藥敏有助於經驗治療後調整治療方案。近十幾年來為了防控霍亂，CDC要求腹瀉患者在腸道門診開診期間霍亂培養率達100%。目前臨床常見的輕型霍亂往往通過便培養被確診。

（2）糞便常規肉眼外觀，如便標本中肉眼可見黏液和血便，提示是一個炎症過程。顯微鏡下檢查：見紅、白細胞可提示炎症性腹瀉；暗視野下見「魚群樣運動」提示弧菌，並需進行制動試驗以甄別霍亂弧菌；如腹瀉帶血，尤其糞便中不含白細胞，提示可能為出血性大腸桿菌EHEC（O157:H7/O104:H4）或阿米巴、艱難梭菌感染（後兩種病原體可破壞糞便中的白細胞）。

（3）諾如和輪狀等病毒性腹瀉可用ELISA法檢測抗原或RT-PCR檢測病毒核酸。

（4）寄生蟲如懷疑寄生蟲感染可選擇便塗片找蟲卵或卵囊。

2.血常規

炎症性腹瀉患者外周血白細胞總數和中性分類可增高。合併溶血尿毒綜合徵（HUS）時有貧血及血小板減少。

3.尿常規

合併HUS者可見血尿、血紅蛋白尿、管型尿。

4.生化及電解質

合併HUS者血BUN、CR、AST、ALT、BIL、LDH、CK等可增高，血清纖維蛋白降解產物增加。

治療

治療原則：糾正水和電解質紊亂、繼續飲食、合理用藥。

1.飲食治療

急性感染性腹瀉患者一般不需禁食（嚴重嘔吐除外），口服補液療法或靜脈補液開始後4h應恢復進食，少吃多餐（建議每日6餐），進食少油膩、易消化、富含微量元素和維生素的食物，儘可能增加熱量攝入。避免進食罐裝果汁等，以免加重腹瀉。

2.補液治療

成人急性感染性腹瀉患者，應儘可能鼓勵其接受口服補液鹽治療，但有下述情況應採取靜脈補液治療：

（1）頻繁嘔吐，不能進食或飲水者；

（2）高熱等全身狀況嚴重，尤其是伴意識障礙者；

（3）嚴重脫水，循環衰竭伴嚴重電解質紊亂和酸鹼失衡者；

（4）其他不適合口服補液治療的情況。脫水引起休克者的補液應遵循「先快後慢、先鹽後糖、先晶體後膠體、見尿補鉀」的原則。

3.止瀉治療

（1）腸黏膜保護劑和吸附劑蒙脫石、果膠和活性炭等，有吸附腸道毒素和保護腸黏膜的作用。

（2）益生菌不僅對人體健康有益，還可以用於治療腹瀉病，能有效減少AAD的發生，能顯著降低艱難梭菌感染。益生菌儘可能避免與抗菌藥物同時使用。

4.抑制腸道分泌

（1）次水楊酸鉍，抑制腸道分泌，減輕腹瀉患者的腹瀉、噁心、腹痛等症狀。 （2）腦啡肽酶抑制劑，減少腸道水和電解質的過度分泌。

5.腸動力抑制劑

洛哌丁胺、苯乙哌啶。感染性腹瀉不推薦使用。

6.病原治療

（1）抗感染藥物應用原則急性水樣瀉患者，排除霍亂後，多為病毒性或產腸毒素性細菌感染，不應常規使用抗菌藥物；輕、中度腹瀉一般不用抗菌藥物。以下情況考慮使用抗感染藥物：①發熱伴有黏液膿血便的急性腹瀉；②持續的志賀菌、沙門菌、彎曲菌感染或原蟲感染；③感染發生在老年人、免疫功能低下者、敗血症或有假體患者；④中、重度的旅行者腹瀉患者。

（2）抗菌藥物的選擇應用抗菌藥物前應首先行糞便細菌培養和藥敏，若無結果，則行經驗性抗菌治療。喹諾酮類藥物為首選抗菌藥物，複方磺胺甲惡唑為次選。鑑於細菌對喹諾酮類耐藥情況越來越嚴重，，對於嚴重感染者，以及免疫功能低下者的腹瀉，在獲得細菌培養結果並對大環內酯類類敏感的患者，可以考慮使阿奇黴素。如48h後病情未見好轉，則考慮更換其他抗菌藥物。利福昔明是一種廣譜、不被腸道吸收的抗菌藥物，亦可選用。CDI的治療：甲硝唑是輕中型CDI治療的首選藥物，對於重型CDI，或甲硝唑治療5～7天失敗的患者應改為萬古黴素治療。

（3）病毒性腹瀉的病原學治療一般不用抗病毒藥物和抗菌藥物。硝唑尼特對病毒性腹瀉有一定治療作用。

（4）急性寄生蟲感染性腹瀉的治療①賈第蟲病，可使用替硝唑或甲硝唑；②急性溶組織內阿米巴腸病，使用甲硝唑或替硝唑，隨後加用巴龍黴素或二氯尼特；③隱孢子蟲病，使用螺旋黴素。

7.中醫藥治療

鹽酸黃連素對改善臨床症狀和緩解病情有一定效果。

預防傳播

做好手衛生、消化道隔離、消毒、及時報告和填寫傳染病報告卡。