慢性髓性白血病

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慢性髓性白血病（CML）是骨髓造血幹細胞克隆性增殖形成的惡性腫瘤，絕大多數患者緩慢起病，早期常無症狀，臨床逐步出現乏力、食欲不振、腹部脹滿、盜汗和體重降低，偶因體檢發現白細胞計數增高或左上腹包塊而作進一步檢查。Ph染色體或bcr/abl融合基應為診斷必備條件。

目錄

臨床表現

多數CML患者初期常見的症狀包括：貧血、脾區不適、出血及乏力、體重減輕和低熱等表現，可持續3～4年。部分患者無症狀，多因體檢或其他疾病就診發現白細胞數、血小板數增高或脾臟腫大而診斷。少數病人有痛風性小關節疼痛。此外，還有視力障礙、神經系統病變以及陰莖異常勃起等。慢性期患者不易感染，發熱少見。當疾病進展時，患者開始出現發熱、骨痛、脾大等現象，白細胞計數持續上升，骨髓或外周血中原始細胞增多等表現。臨床上可分為慢性期和加速期、急變期。

病因

1.離子輻射使CML發生率增高，強直性脊椎炎患者和宮頸癌患者放療後CML發病率明顯增高。

2.長期接觸苯的患者可導致CML發生，提示某些化學物質亦與CML發關。

3.CML患者HLA抗原CW3和CW4頻率增高，表明其可能是CML的易感基因。

4.CML家族性聚集非常罕見，表明CML是一種獲得性白血病。

檢查

1.慢性期實驗室檢查

（1）血象白細胞數常>50×10/L有時可達500×10/L以上。約1/3患者血紅蛋白<110g/L，貧血多為正常細胞正色素性。血小板往往增多，有時高達1000×10/L，少數病人可正常減少。血塗片檢查中可見不同成熟階段的粒細胞，以中、晚幼粒細胞階段居多。原粒細胞<10%，嗜酸性及嗜鹼性粒細胞增多，有少量有核紅細胞出現。

（2）骨髓象增生極度活躍或明顯活躍，以粒係為著，粒與紅之比可增至10：1～20：1，粒系各階段均增加，以中、晚幼粒細胞增加為主。嗜酸性與嗜鹼性粒細胞比例明顯高於正常，巨核細胞及血小板亦增多。

（3）中性粒胞鹼性磷酸酶（NAP）染色積分減低或接近於零。治療有效時NAP活性可以恢復，疾病復發時又下降。

（4）細胞遺傳學及分子生物學檢查按照WHO定義，所有CML患者必須出現Ph染色體或者BCR-ABL融合基因，顯帶分析為t（9；22）（q34；11）。9號染色體長臂C-ABL原癌基因易位至22號染色體長臂的斷裂點簇集區（BCR）形成BCR-ABL融合基因。其編碼的蛋白主要為P210，P210具有酪氨酸激酶活性，導致CML發生。Ph可見於粒、紅、單核、巨核及淋巴細胞中。若具有CML臨床表現，而Ph染色體或BCR-ABL融合基因陰性，則應該排除CML診斷。

（5）血清生化測定血清尿酸、乳酸脫氫酶往往增高。

2.加速期實驗室檢查

符合下列任何一項：①外周血（PB）或骨髓（BM）中原始細胞10%～19%；②外周血嗜鹼細胞≥20%；③與治療無關的持續血小板減少（<100×10/L）或增高（>1000×10/L）；④克隆演變；⑤進行性脾臟增大或白細胞計數增高。

3.急變期實驗室檢查

符合下列任何一項：①外周血（PB）或骨髓（BM）中原始細胞≥20%；②骨髓活檢原始細胞聚集；③髓外原始細胞浸潤。

診斷

典型的臨床表現，有Ph染色體或有bcr/abl融合基因陽性即可確定診斷。

鑑別診斷

1.類白血病反應

一般並發於嚴重感染、惡性腫瘤、創傷等疾病。血白細胞反應性增高，外周血可見幼稚細胞，但隨原發病的治療而消失。中性粒細胞鹼性磷酸酶活性呈強陽性。Ph染色體及BCR/ABL融合基因均陰性。

2.其他骨髓增殖性疾患

如真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症、原發性骨髓纖維化等，此類疾病可有脾大及與CML類似的血象和骨髓象，但Ph染色體及BCR/ABL融合基因均陰性。

3.Ph染色體陽性的其他白血病

2%的急性髓系白血病、20%成人ALL中也可出現Ph染色體，應注意鑑別。

4.其他原因引起的脾大

血吸蟲病肝病、黑熱病、肝硬化、脾功能亢進等均有脾大，但同時有原發病症狀，血象及骨髓象無CML特點，Ph染色體及BCR/ABL融合基因均陰性。

治療

異基因移植可以治癒CML，但是存在移植相關死亡和移植物抗宿主病的危險，而且可以導致不孕不育。隨着對酪氨酸激酶抑制劑研究的進展和新一代藥物的開發，藥物保守治療可以使絕大多數患者長期無病生存，少數長期穩定的患者，甚至在停止藥物治療後，也可以長期無病生存。

1.CML慢性期患者的初始治療

（1）酪氨酸激酶抑制劑治療伊馬替尼是第一代高度特異的酪氨酸激酶抑制劑（TKI），直接針對致病基因產物—BCR-ABL融合蛋白。其作用機制為通過取代BCR-ABL融合蛋白結構中的ATP，阻斷ABL酪氨酸激酶及其下游分子的磷酸化，抑制Ph陽性細胞增殖。

主要副作用為血液學毒性，疾病晚期更為嚴重；常見非血液學毒性包括水腫、噁心、腹瀉、皮疹、骨關節痛、肌痙攣和肝酶異常等，多數患者均可耐受或可控制。

需要密切監測藥物治療後血液學和遺傳學緩解情況，以便隨時調整治療強度。尤其是遺傳學緩解情況，目前要求每3個月複查1次，共2年，然後每6個月1次，共3年。以往檢查方法包括骨髓染色體、FISH、定量PCR等，目前推薦外周血BCR-ABL融合基因定量。

理論上，伊馬替尼為白血病基因產物的抑制劑，不能根除致病基因。因此，即使患者獲得分子學緩解也需終生服藥，停藥會導致疾病復發。近年的研究發現，長期治療獲得深度分子學緩解的少數低危患者，在有經驗的醫療中心密切監測下，有可能停止藥物治療。①慢性期患者TKI一線治療慢性期患者首選治療為酪氨酸激酶抑制劑（TKI），每天一次。治療期間應定期監測血液學、細胞遺傳學及分子反應，隨時調整治療方案。②慢性期患者TKI二線治療慢性期患者TKI二線治療適應證：伊馬替尼不耐受者可選擇達沙替尼或者尼洛替尼；伊馬替尼療效欠佳者，伊馬替尼加量或者選擇達沙替尼或者尼洛替尼；伊馬替尼治療失敗者，選擇達沙替尼或者尼洛替尼。

（2）其他治療達沙替尼或者尼洛替尼治療失敗者，檢測出T315I突變者，進展至AP/BP期者，均可進行異基因造血幹細胞移植。對於經濟條件不允許進行以上治療的患者，干擾素、羥基脲或高三尖杉酯鹼等藥物治療可以獲得病情好轉，但是最終無法避免疾病惡化。

2.CML進展期治療

（1）加速期治療①既往未使用TKI者既往未使用TKI者，可首先給予伊馬替尼或尼洛替尼，病情回復至慢性期時，可繼續應用TKI治療，如果患者有合適的造血幹細胞供者來源，可考慮行allo-HSCT。必要時進行BCR/ABL激酶域突變檢測，發現T315I突變或二代TKI不敏感的突變者，應及早行allo-HSCT。有條件進行新藥臨床試驗的單位可行新藥試驗。②伊馬替尼治療過程中病情進展者對於伊馬替尼治療過程中病情進展者，應根據BCR-ABL突變分析，換用二代TKI，如達沙替尼140mg，1次/日，或尼洛替尼400mg，2次/日，如果患者有合適的造血幹細胞供者來源，可考慮行allo-HSCT。有條件者可同時進行BCR/ABL激酶域突變檢測，發現T315I突變或二代TKI不敏感的突變者應及早行allo-HSCT。有條件進行新藥臨床試驗的單位可行新藥試驗。

（2）急變期治療①既往未使用TKI者對於既往未使用TKI者，首先給予伊馬替尼或達沙替尼，以期使其能夠回復至慢性期，順利回復至慢性期者，應儘早行allo-HSCT。有條件者可進行臨床研究。②伊馬替尼治療過程中急變者對於伊馬替尼治療過程中急變者，首先進行骨髓形態檢查、流式細胞學檢查、細胞化學檢查（過氧化物酶，TdT等）、細胞遺傳學檢查等評估。確定為急淋變或急髓變。根據BCR-ABL突變分析，換用二代TKI，如達沙替尼或尼洛替尼和/或聯合不同化療。緩解後即行allo-HSCT或新藥試驗治療。

3.異基因幹細胞移植

（1）適應證可參照如下原則進行allo-HSCT患者的篩選：①新診斷的CML兒童和青年患者；②慢性期患者，如果Sokal評分高危而移植EBMT風險積分≤2，且有HLA相合供者，可以選擇一線allo-HSCT治療；③對於一代或二代TKI治療失敗的各期患者可根據患者的年齡和意願考慮行allo-HSCT；④在TKI治療中任何時間出現T315I突變的患者,首選allo-HSCT；⑤加速期或急變期的患者。

上述原則中，第1和第2組患者均不是移植的絕對適應人群，需要結合長期服藥和異體移植的各自利弊綜合考慮，理論上，藥物治療在療效和安全性上具有一定優勢。

移植前建議給予TKI治療至少至完全血液學緩解，且在移植前TKI停藥至少2周，不能接受TKI者亦需用羥基脲/三尖杉酯鹼類/其他化療，待完全血液學緩解後接受allo-HSCT。

（2）供者及移植方案的選擇HLA相合同胞仍是CML患者移植首選的最佳供者，但隨着HLA配型精確度的提高，無關供者移植的移植物抗宿主病（GVHD）發生率顯著下降，移植後患者長期生存率與同胞供者移植趨於一致，國內研究也支持該結論。因此，如果CML患者有強烈的移植適應證，即使沒有同胞供者時，也可考慮選擇HLA相合的無關供者。

（3）allo-HSCT後監測allo-HSCT後監測包括：血液學檢查、骨髓細胞遺傳學核型分析或者FISH，外周血BCR-ABL融合基因定量監測尤為重要。

預後

許多因素影響着CML的慢性期及生存期，如年齡、白細胞計數、嗜鹼粒細胞計數、肝脾大小、貧血程度、血小板計數等因素與預後密切相關