植物状态
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中文名:植物状态 外文名:Vegetative state 别 名:无反应觉醒综合征 常 见:去皮质综合征 |
植物状态”是指患者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳。 植物状态是由各种病因引起的严重脑损伤后有觉醒但无觉知的状态。1972年之前，对这类患者无统一的疾病命名，最常用的病名为去皮质综合征（apallic syndrome），也有无动性缄默症（akinetic mutism），创伤后痴呆（post-traumatic dementia）或睁眼昏迷（coma vigil）等叫法。1972年，Jennett和Plum使用植物状态（vegetative state）一词命名这类患者。“植物”的意思是，这类患者有基本的生理功能如呼吸、心跳、血压、体温维持、消化功能等，但对自我和外界环境没有觉知。持续性植物状态（persistant vegetative state）指的是植物状态持物1月以上，意识并非没有恢复可能。永久性植物状态（permanent vegetative state）指外伤性植物状态持续1年或非外伤性植物状态持续3月以上，意识恢复可能性不大。然而数十年后恢复意识的植物状态患者的案例也时有报道。2010年，无反应觉醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome）被推荐取代植物状态一词，以避免“植物”给人的消极印象。这类患者的发病机制、诊断以及治疗仍然困难重重，需要更多、更深入的临床和基础研究。 [1]
目录
植物状态持续性植物状态
一．概述 植物状态是由各种病因引起的严重脑损伤后有觉醒但无觉知的状态。1972年之前，对这类患者无统一的疾病命名，最常用的病名为去皮质综合征（apallic syndrome），也有无动性缄默症（akinetic mutism），创伤后痴呆（post-traumatic dementia）或睁眼昏迷（coma vigil）等叫法。1972年，Jennett和Plum使用植物状态（vegetative state）一词命名这类患者。“植物”的意思是，这类患者有基本的生理功能如呼吸、心跳、血压、体温维持、消化功能等，但对自我和外界环境没有觉知。持续性植物状态（persistant vegetative state）指的是植物状态持物1月以上，意识并非没有恢复可能。永久性植物状态（permanent vegetative state）指外伤性植物状态持续1年或非外伤性植物状态持续3月以上，意识恢复可能性不大。然而数十年后恢复意识的植物状态患者的案例也时有报道。2010年，无反应觉醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome）被推荐取代植物状态一词，以避免“植物”给人的消极印象。这类患者的发病机制、诊断以及治疗仍然困难重重，需要更多、更深入的临床和基础研究。
二．病因及发病机制 1.病因国外流行病学调查表明，该病的病因1/3为外伤性，2/3为非外伤性。非外伤性病因包括感染、卒中、中毒、缺血缺氧、电击、肿瘤和脑退行性疾病等。 植物状态(3张) 2.发病机制植物状态的发病机制不清楚。植物状态患者主要表现为有觉醒无觉知。觉醒主要由脑干网状上行激动系统支持，脑干网状结构的一些神经核团纤维经上行传导投射到丘脑和大脑皮层，因此，无论是脑干还是大脑半球的受损都会导致觉醒度的下降。若是头侧脑桥被盖和中脑未受损，则患者可保持觉醒状态。觉知涉及大脑皮层和皮层下多个脑区的功能整合。中央环路模型（The mesocircuit model）认为，丘脑中央神经元的丢失或神经冲动向大脑皮层和纹状体的传递过程受阻，会使纹状体中间型多棘神经元（medium spiny neurons，MSNs）的激活减少，从而使纹状体对内侧苍白球（globus pallidus interna，GPi）的抑制减弱，而内侧苍白球原本对丘脑和和脚桥核的抑制作用进一步将强，如此循环使丘脑对皮层和纹状体的兴奋作用下降，最终导致患者出现意识障碍。其它如神经影像和电生理技术表明额顶叶网络连接的降低与意识的丧失有关。 3.病理外伤性患者71%有弥漫性轴索损伤，丘脑异常者有80%，生存期大于3月者丘脑异常达96%，其它损伤包括新皮层缺血性损害和颅内血肿。非外伤性患者有64%存在新皮层的弥漫性缺血性损伤，29%局灶性损伤；而丘脑损伤则存在于所有非外伤患者中。然而两类患者中也有大脑皮层、小脑和脑干结构都正常的的患者。两类患者受损最严重的是皮层下白质和/或丘脑的主要中继核。
三．临床表现 植物状态患者的主要临床表现为自发睁眼或刺激下睁眼，但对自我和周围环境没有觉知。外周感觉刺激如听觉、视觉、触觉等刺激不能诱导出患者随意的、有目的的行为反应；无语言表达和理解能力；保留呼吸、心跳、血压、体温、消化功能及睡眠觉醒周期；大小便失禁；保留部分脑干和脊髓反射，如视觉和听觉惊吓反应、回撤屈曲、咀嚼、吮吸反射等。还可残留一些行为片段如扮鬼脸、哭、偶尔的发声、肢体刻板性运动等。
四．辅助检查 1.意识量表国际常用的量表为昏迷恢复量表（Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R）。植物状态患者听觉、视觉、运动、语言、交流子量表评分分别小于等于2、1、2、2、0分。 2.EEG植物状态患者觉醒EEG表现为灶性或弥漫性持续θ或δ慢波，间歇性δ节律；振幅降低，有时可降至等电位线；也可出现灶性尖波等癫痫样放电，还可有α-θ昏迷波spindle昏迷波。睡眠EEG为弥漫性低电压慢波。 3.fMRI可有初级感觉皮层的激活，也可有高级皮层激活，但高级与低级皮层之间的连接失去，尤其额顶叶神经网络的失联最为重要。 4.PET植物状态患者全脑代谢率降至正常人的40%-50%，而脑干和其它一些结构如脚桥网状结构、下丘脑和基底前脑的代谢保留。而与高级认知功能相关的结构如双侧前额皮层、颞顶皮联合区、顶叶后部和楔前叶等代谢受损。 其它检查有ERPs，TMS-EEG等。
五．诊断及鉴别诊断 1.诊断典型的有觉醒无觉知等行为表现；PET显示双侧额顶叶皮层代谢降低，无显示代谢的体素激活；TMS-EEG的PCI小于0.31。 2.鉴别诊断 最小意识状态有微小的、但明确的对自我和周围环境有意识的行为证据。PET显示双侧额顶叶皮层代不完全性谢降低，保留部分激活的体素。TMS-EEG的PCI为0.32-0.49。 闭锁综合征四肢躯体瘫痪，可有眼球的垂直运动或眨眼，意识完全存在。PET显示与正常人相似或相同。TMS-EEG的PCI大0.44。
六．治疗 1.一般康复和护理 2.药物治疗 金刚烷胺 唑吡坦 3.深部脑刺激 其它有经颅直流电刺激、外周感觉刺激促醒疗法、脊髓电刺激、正中神经刺激、硬膜外刺激、高压氧等。
七．预后 外伤性植物状态患者一年后死亡率为30-50%，非外伤性高于外伤性，为50-70%。一年后意识恢复率，外伤性约为40-60%，非外伤性小于20%。意识恢复后大多留有重度残疾，能生活自理者不多。
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植物状态概括
持续性植物状态(persistentvegetativestatePVS)是Jennett和Plum首先于1972年提出的意指人严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。
植物状态诊断标准
一、我国南京标准2001 中华医学会急诊医学学会于1996年4月在南京召开了专题会议，有来自北京、上海、南京等地的神经内、外科及基础理论研究的17位专家参加；根据“能反映临床特点，有利鉴别诊断，简明扼要，便于操作”等原则，制订草案。2001年11月进行修订，制定南京标准2001。
二、美国伦理和神经病学协会(1993)诊断标准 1.对自身或周围缺乏认知，可出现反射性或自发性睁眼。 2.不能进行有意义的和连贯的听和书与交流，眼球通常不能跟踪靶刺激，偶可出现视觉追踪。对口语缺乏情感反应。 3.缺乏可理解的言语或说出单词。 4.偶可出现微笑、皱眉或流泪，然而与周围刺激不相干。 5.睡眠一醒觉周期存在。 6.脑干和脊髓反射性活动变化不定。吸吮、噘嘴、咀嚼及吞咽等原始反射可以保存，瞳孔对光反射、头眼反射、强握反射和腱反射可以存在。 7.无任何随意运动或行为。无获得性行为动作或模仿动作。对于有害的或不愉快的刺激可有微弱的运动(如退缩或要取某种姿势)。 8.血压及心脏功能正常，大小便失禁。 三、 Zeman根据英国的诊断标准 1. 诊断依据： ①不用机械维持呼吸、心血管、消化和肾功能通常是正常的。 ②有睡眠周期，表现为闭眼，可睁眼似醒。可被疼痛和明显的刺激唤醒睁眼，呼吸急促，偶尔能移动肢体。 ③有一定程度的自发运动如咀嚼、磨牙和吞咽等。 ④可出现无原因的微笑、流泪、呻吟等。有时眼睛注视移动物体和高声音方向。 ⑤神经系统检查 脑干反射通常存在，如瞳孔、心眼、角膜、膝腱反射等。肢体反射多变。疼痛刺激可引起屈曲或伸直反应。握持反射可以存在。 2.排除依据：存在任何明确的感知、交流、有目的意识活动等。
植物状态病因
持续性植物状态的病因大致可分为3类。 1.急性损伤：这是PVS的最常见原因。创伤最为常见包括交通事故枪伤及产伤等非创伤性损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病如心跳呼吸骤停窒息、绞死溺水等；严重持续性低血压发作，脑血管意外，如脑出血脑梗死蛛网膜下隙出血等；此外还有中枢神经系统的感染肿瘤、中毒等。 2.变性及代谢性疾病：Alzheimer病多发性脑梗死、痴呆、Pick病、Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常见的病因在儿童常见于神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养不良线粒体脑病、灰质变性等疾病。 3.发育畸形：包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸形脑膨出等。
植物状态发病机制
PVS患者的病理改变常因人而异脑部损害到死亡之间的时间不同可以影响病理改变的性质和严重程度，患者的原发病也可以影响检查结果。 1994年Kinney报道持续植物状态患者的脑病理检查发现丘脑是最主要的病变所在，认为丘脑对意识和感知是非常主要的，而对觉醒的意义则属次要。 1997年Reinder报道植物状态可能与尾状核灰质的损害有关，并认为除弥漫性损害，某些局灶性缺血改变也非常重要。 但是无论是外伤或非外伤性脑部损伤所致的PVS其病理改变大致有两种。 1.慢性皮质层样坏死这一类型改变，主要见于缺血缺氧性脑病Dougherty报道10例尸检资料，镜下可见新皮质层样坏死7例多灶性梗死2例，栓塞性梗死1例神经元脱失及胶质增生l例。新皮质损害以枕叶最为明显此外海马纹状体、丘脑、小脑大多有神经元丧失及胶质增生在10例中9例脑干均正常仅l例有四叠体梗死。 2.弥漫性轴突损害此种异常见于急性颅脑损伤，是由于广泛皮质下轴突损害中断了大脑皮质与脑的其他部位的联系，有时弥漫性轴突损害可伴有原发性或继发性脑干损伤个别报道下丘脑也可有严重损害。
植物状态治疗
植物状态的治疗很难说有什么特效疗法，其原因在于脑细胞对缺氧缺血十分敏感，非常容易受到损害，而一旦损害后又极难复原。外伤性病人进入植物状态后，能恢复意识的约1/2左右，而非创伤性原因造成的植物状态更难恢复。即使患者意识已经恢复，其功能恢复更差更慢，这就使医疗、护理费用耗费巨大。正因为如此，各国都在开展植物状态病人治疗方面的研究。药物治疗是最简便、易行的方法，迄今为止，曾经有多种药物试用于植物状态患者，包括大量维生素、血管扩张剂、促智药、钙拮抗剂、神经细胞赋活剂等，但很难说已取得理想的结果。比较确切有疗效的高压氧治疗。 一、高压氧治疗（HBO） 高压氧治疗是国内外较推崇的一种特殊治疗方法，显示出令人鼓舞的前景。 （一）作用机理。 1、改善脑细胞供氧，促进部分处于功能可逆状态的细胞功能恢复：正常脑组织的血流量为0.5 ml·g－1·min－1，当病灶区血流量减少到0.1 ml·g－1·min－1以下时，维持神经细胞膜内外离子梯度的“钠泵”功能衰竭，致细胞水肿、损伤，这一脑血流量值被称为“细胞膜衰竭阈”。在此值以下脑细胞不能生存，超过10～15分钟就发生不可逆性坏死。但在坏死灶和正常组织间的“缺血半影区”的脑细胞处于相当于Astrup提出的“突轴传递衰竭阈”或“脑电活动衰竭阈”以下的状态。在此状态下，突触传递受阻，脑自发电位和诱发电位均消失，但脑细胞结构仍然完整，仍存活，只是功能障碍。一旦脑血流供应恢复正常或相应提高血氧含量，使脑细胞的供氧恢复正常，这部分脑细胞功能即可恢复。HBO可提高血氧张力及组织氧张力，如在0.2 MPa(2 ATA)下吸纯氧，大脑皮质组织的氧张力比正常提高7倍。此外，HBO还能增大氧的弥散半径，并提高组织氧储量，在0.2 MPa下吸纯氧脑皮质毛细血管动脉端的氧分压可从正常的7.31 kPa增到22.61 kPa，氧的弥散半径由30 μm扩大到100 μm。HBO可通过极大地提高未发生“无再流”微血管的氧张力和弥散距离，使失去功能的脑细胞重新获得供氧，因而有氧代谢旺盛，生成ATP增多，达到促进这部分脑组织功能的恢复。 2、通过轴索发生新的侧支，建立新的突轴联系：HBO可以促进轴突、树突的再生，动物实验证明，HBO组4周后轴突再生长度和数量相当于对照组的2倍多。HBO还能加快侧支循环建立，抑制脱髓鞘变态反应，通过新建立的轴突联系，使神经功能得到恢复。 3、激活上行性网状激活系统：Kanai报道HBO可使颈动脉血流量减少，使颅内压降低和使椎动脉血流量增加，从而增加了网状系统和脑干的血氧张力，这对网状上行系统是一种强烈的刺激。因此，HBO有加速觉醒，促进意识恢复的作用，这对弥漫性轴索损伤(DAI)的PVS患者恢复更有重要意义。 4、PVS患者受损脑组织在早期可因缺血缺氧而坏死，至PVS时期仍会有部分脑细胞不断坏死。这可能是由于 脑血管变化引起微循环障碍，使这部分脑细胞仍得不到充足的氧供应；同时又使SOD等生成减少，机体抗氧化能力降低，多余的自由基得不到有效的清除，造成对脑细胞的破坏。HBO通过提高血氧张力，加速侧支循环建立，增大氧的弥散距离，改善脑的有氧代谢，增加SOD等抗氧化酶及提高酶的活性，及时清除多余的自由基，达到保护脑组织不再受损害。 总之，HBO治疗PVS在临床上确实收到较好疗效，但其作用机理尚未完全清楚，还有待进一步深入研究。 （二）方法 根据病因和CT或MRI所示损伤部位和程度的不同，用大、中型HBO舱，采用不同治疗方案。一般用空气加压至0.15～0.25 MPa(1.5～2.5 ATA)，用面罩或特制接头接通气管套管吸纯氧，30分钟2回，中间吸空气10分钟，每日1～2次，10天为1个疗程。本组最多者治疗14个疗程，最短者2个疗程。在HBO治疗期间辅以脑细胞活化剂、支持疗法及对症治疗和功能锻炼等。 （三）疗效 高压氧治疗(HBOT)是当前国内外较推崇的一种特殊治疗方法，显示出令人鼓舞的前景。王传民等对以用HBO为主综合治疗的PVS 168例(HBO组)和以一般药物等治疗的PVS 86例(非HBO对照组)的疗效进行比较，同时分析其中对HBO治疗效果有明显影响的几个因素。结果：HBO组的总有效率为83.3%，非HBO对照组的总有效率为54.6%；两者相比有非常显著性差异(P<0.01)，HBO组的疗效明显为优。 美国佛罗里达脑恢复中心的Neubaner用高压氧治疗20例植物状态病人，在1.5～2.5ATA氧压下吸纯氧，50%病人有效，其中35%几乎恢复。不久他又报道5例1年、2年、8年、11年和14年的植物状态病人均有不同程度的恢复，显示出对持续植物状态，甚至永久性植物状态病人的可喜前景。其中 1例为CO中毒8年后才用高压氧治疗，在1.5ATA下进行78次治疗终于醒过来。病程长达14年的1例为缺氧性脑病，进行200次的高压氧治疗，在52次治疗后病人的语言、交流、合作、手的运动均有改善，200次后，除残留痉挛外，能用轮椅及在帮助下上楼。 Neubaner建议，持续的高压氧在1.5 ATA下，每日1～2次，每周至少5天，40次为一个疗程。如果需要，可增加压力到1.75～2.00 ATA，特别是严重的和疗程长的，治疗可达到200次。 二、常规基本治疗 常规基本治疗包括基本的医药治疗、护理及传统的康复治疗。 （一）基本的药物治疗 主要是增加脑血流量，促进中枢神经细胞代谢，活化神经细胞类药物。在应用时，这三类药同时应用比单一用有效。在医药治疗中必须掌握一条原则，就是对低水平神经状态病人的治疗首先应无害。也就是在治疗措施上切忌有碍于进行中的神经恢复的行为存在。例如，在抗癫痫的治疗中，苯妥英钠类及抗痉挛药物均应慎用或忌用。 1、增加脑血流量药物：有烟酸类、钙离子阻滞剂、血管舒缓素、氢化麦角碱等，通过直接松弛血管平滑肌、或兴奋和阻滞某些受体等作用扩张脑血管，增加脑血流，改善脑的循环。常用药物：烟酸、罂粟碱、脑益嗪、尼莫地平、西比灵、已酮可可碱、卡兰等。 2、促进中枢神经细胞代谢药物：有三磷酸腺苷、细胞色素C、氯酯醒、艾地苯醌、辅酶-A、乙酰谷酰胺、 r-氨酪酸、脑复康、脑复新、核苷酸等。 3、脑细胞活化剂：康络素、神经节苷酯、胞二磷胆碱、脑活素、纳络酮。 （二）康复护理 是维持患者生存的关键。主要是保持营养的维持、大小便的护理、促进吞咽功能等。一般在植物状态及低反应状态病人中有一定程度的吞咽功能障碍存在，因此应尽可能采取吞咽进食，切忌简单的永久性鼻饲进食。应积极耐心地做吞咽功能的康复治疗。对排尿障碍者应采用定期导尿，切忌开放性导尿。保持病人良性肢位是康复护理的重点，是防止关节挛缩、肌肉痉挛的重要措施。 （三）传统的康复治疗 是指运动治疗(PT)、作业治疗(OT)。维持肢体关节活动范围的被动活动是防止关节挛缩、肢体静脉血栓形成的有效措施。 上述常规基本治疗对于维持和延长生命，减少继发合并病，争取恢复机会具有积极意义。在国内对此常常忽视，而导致病人一系列的继发合并症产生，缩短生存期。一旦意识恢复，由于存在严重合并症，如常见的关节挛缩，使生命质量受到影响，失去真正恢复的意义。 三、辅助特殊治疗 辅助特别治疗是由 5种治疗方法所组成：环境刺激法，操作刺激法，感觉刺激法，药物刺激法及神经刺激法。 （一）环境刺激法 具体方法是有计划地让病人接受自然发生的环境刺激。例如让病人在室外接受阳光、空气、湿度的刺激；定时听亲人的录音言语交流；让病人看电视。这些方法尽管没有科学证明是有效的，但却是合理的。因为在植物状态病人中，听、视、触的感觉传导是正常的。这些自然发生的环境刺激上行有助于促通皮层与皮层下之联系。如上述的亲人声音聆听，常可起到情意呼唤，起死回生的作用。这样的个别报道并不少见，我们的经验也证明有令人鼓舞的作用。 （二）条件操作治疗法 是一种条件反射法，也就是说根据条件操作的原理对自发的或诱发出的反应给予系统性增强。Boyel及Greer对 3例植物状态病人进行观察，发现在治疗期间，其中2例病人上肢反应接近或超过预定发出的反应平均值。 （三）感觉刺激法 有控制地应用特殊的和强烈的感觉刺激。不少学者认为是有效的。但是也有不少学者认为感觉刺激不能改变或促进恢复过程。对此，我们认为传统的康复运动疗法，如神经肌肉本体感觉促通法的基本原理是通过关节深感觉促通中枢神经。功能性磁共振成像提示在关节活动时，相应的皮层有神经活动改变，继之对侧相应部位也有活动。所以感觉刺激不失为可取的方法。 （四）药物刺激法 是过去 50年来被广泛研究的热点。许多学者直接或间接地通过血浆或脑脊液中一些特殊兴奋性神经递质和它的代谢产物水平的监测来观察这些递质的效果。他们在动物身上做了大量植物状态或昏迷模型试验，得到了证明。 一些特殊的药物对损伤可起到抑制或促进神经恢复的作用。某些递质具有真正修复神经缺损的趋势。一般认为具有促进作用的是肾上腺素能及多巴胺能中枢兴奋剂，相反，儿茶酚胺拮抗剂及? r -氨基丁酸(GABA)兴奋剂在损伤的早期应避免使用，在急性期后，上述的这类药物如乙酰胆碱拮抗剂及安定类也应避免使用。但是也有些报道证明，在植物状态、持续植物状态或昏迷时，药物促进神经恢复或阻止神经损害发展的作用是很小的。根据少数选择性研究及一般临床试验证明，在低反应状态时某些药物对低清醒具有一定的促醒作用。同时也观察到某些药物如安啡他明与运动疗法同时使用时具有增强疗效的作用。 自80年代以来，日本学者发现促甲状腺激素释放激素(TRH)对迁延性意识障碍有促醒效果。用法是每日2次，每次1～2mg，静脉推注，14天为 1个疗程，间歇 1周可重复治疗，或者采用静脉点滴。在早期治疗有效或改善的为50.5%，如疗程超过1个月则效果仅30%左右，对头部外伤引起的意识障碍比中毒或缺氧性脑病引起的意识障碍治疗效果佳。 TRH具有去甲肾上腺素样作用，拮抗内啡肽，从而起到兴奋中枢，使皮层觉醒水平提高的作用。 90年代以来，神经生长因子受到广泛的关注，特别是国内。但由于它不能通过血脑屏障，提纯活性未能达到有效活性度，因此在国外未被应用于临床。在国内，从动物中如大白鼠颏下腺提取的所谓各种神经因子均未被科学证实对中枢神经具有再生作用。由于来源不是基因工程生成的，而是异种动物中提取的，副作用大，特别是过敏反应常有发生，因此不宜应用。但神经生长因子的发现，以及基因工程合成神经生长因子的研究进展，将给治疗植物状态带来令人鼓舞的前景。 多巴胺能中枢兴奋剂：美多巴(Madopa)“250”初始量1/2片，每日三次，第二周起， 1片，每日三次。泰舒达(Trastal)50mg～100mg，每日 2～3次。溴隐亭：10mg/次，一日三次。 （五）神经刺激法 包括两个方面，即深部刺激法和周围神经刺激法。 1、深部刺激法：包括丘脑电刺激、脑干中脑电刺激、小脑电刺激，均为电极直接埋在相应部位，然后给予持续电刺激。由于难以长期放置，故未能在临床被推广。现较广泛应用的是高颈髓后索电刺激疗法，就是在全麻下把电极放在C2和C4水平硬膜外正中部，类似起搏器刺激仅放置在腹部外侧皮下，刺激条件是2～5V，0.1～0.5毫秒，100次/秒，放大15%～25%，每日刺激持续6～12小时。如放在硬膜下，强度可减少1/2。电刺激高颈部脊髓上行达脑干，通过上行性网状结构激活系统及丘脑下部激活系统，传达到大脑皮层，它的作用机制是：促进脑内5-羟色胺的代谢；增加局部血流量；在动物试验中可使乙酰胆碱的量增加；改善脑电，刺激后发现α波增加，慢波减少，刺激中止后可持续作用1小时。 治疗效果：总有效率44.3%，对头部外伤、缺氧性脑病和脑血管病的有效率分别为57.1%、31.2%和29.4%。效果与病因有关，也与年龄及病程有关，30岁以下80.6%有效，病程在 12个月以内者67.7%有效。但是有个别报道认为，即使病程长达30个月也有很高的有效率。 2、周围神经刺激法：即用低周波功能性电刺激(FES)持续刺激双下肢或上肢，在正常人具有激活脑电的效果，使α频域的波幅增大，也就是有促使大脑皮质广泛觉醒的机制存在。但是在植物状态，尚未被认为有效，但理论上是合理的，因此可做为治疗措施之一。 四、脑组织移植 （一）手术方法 选取胎龄12周的引产死胎大脑皮层、脑干及垂体，配制成混悬液备用。依据患者病情和CT、BEAM改变确定脑实质内移植靶点。采用术前快速定位，经皮锥颅细针穿刺植入法将脑组织悬液移植于侧脑室、侧裂池和脑实质内靶点。 （二）疗效 王溶杨等应用脑组织移植治疗持续性植物状态 23例，术后2个月评定疗效。结果：有效5例（21.7%），显效13例（56.5%），总有效率78.3%。全组患者于评定疗效的同时复查EEG、BEAM和EP，与术前检查结果对比分析显示：治疗有效的18例中，EEG、BEAM和EP较术前明显改善者分别为16例（88.9%）、13例（72.2%）和10例（55.6%）。术后EEG改善的主要特点是：出现中、短程α波节律，δ波显著减少，θ波减少，波幅升高。BEAM改善的主要特点是：α频段的分布密度增加，δ、θ频段功率密度降低。EP改善的主要特点是：波形分化较术前清晰，潜伏期缩短，波间期缩短。 （三）机理 神经营养因子对神经元的生存、分化、生长起重要作用，为成熟神经元维护生存及执行其正常功能所必需，而神经递质则是神经元之间传递信息所不可缺少的。在移植术后早期，植入的胎脑组织为患者提供了大量外源性神经营养因子和神经递质，植入的胎脑细胞存活后，可分泌和释放这些物质。胎脑组织移植有效机理与移植物为患者提供了大量外源性神经营养因子和神经递质有关。 五、中医中药治疗 （一）处方 菖莆20g，远志肉15g，当归12g，川芎15g，丹参30g，地龙15g，桃仁12g，益智仁20g，赤芍、白芍各10g，鸡血藤20g，生黄芪40g，黄精15g。随症加减。 服用：每日1剂，分2次早晚服。 疗程：2个月。 （二）疗效 耿明亮等应用本处方治疗持续性植物状态10例，治疗组总有效率70%，对照组总有效率20%，2组在疗效上有明显差别。 （三）机理 中医学认为昏迷为瘀血攻心、神明受扰、瘀血乘肺，则气机受阻、清气不入、浊气不出、宗气不能生成而致，或因血不养心，心神失养、神魂散失等。上述方剂主要为活血化瘀，再配辛香走窜，以开窍、醒神，所以具有催醒作用。 六、针灸治疗 （一）方法 1、头针 选用30号1.5寸毫针针刺神庭、本神、百会、四神聪、率谷、脑户、脑空穴。神庭、本神穴由前向后沿头皮刺入帽状腱膜下0.5～1寸；百会由前向后刺入1寸；四神聪分别向前后左右方向刺入1寸；率谷由前向后平刺1.2寸；脑户、脑空穴向下沿皮刺1寸。针刺手法采用紧提慢按的提插泻法，轻插重提，提插幅度约0.5寸，以针下有向内吸附的感觉为度，连接G－6805电针仪，频率8～13Hz，连续波，刺激30分钟，留针1小时，留针过程中采用提插泻法行针2次。每天针刺1次，30次为1疗程，疗程间休息3～5天。 2、体针 选取水沟、风府、内关、神门、劳宫、十宣、三阴交、涌泉穴。水沟穴向鼻中隔方向刺入0.3寸，采用雀啄刺法，以患者眼球湿润为度；风府穴向下颌方向刺入1寸，采用小幅度高频率捻转手法1分钟，不留针；十宣每次点刺1～2个部位出血，轮流点刺；内关直刺0.5～1寸，神门、劳宫直刺0.3～0.5寸，均采用提插捻转相结合的泻法，内关、劳宫连接G－6805电疗仪，电针参数同前；三阴交直刺1～1.5寸，涌泉穴直刺1寸，均采用提插捻转相结合的泻法，以下肢抽动为度。每天针刺1次，30次为1疗程。3疗程后统计治疗结果。 （二）疗效 王升旭等应用上述醒神开窍针刺法治疗脑外伤后持续性植物状态31例，显效28例，好转1例，无效2例，总有效率93.5%。未清醒的3例患者植物状态持续时间均超过半年以上。 （三）机理 持续性植物状态属中医学“失神”、“昏不知人”、“不省人事”、“昏愦”等范畴，是临床的急危重症，其病理机制在于神匿窍闭，其治疗原则当以醒神开窍为先。醒神开窍针刺法头穴选用神庭、本神、百会、四神聪、率谷、脑户、脑空穴。上述穴位均是传统醒神开窍、治疗神志病的要穴，针刺上述穴位，采用轻插重提的提插泻法，并采用与脑电波α波频率一致的电刺激，有助于解除大脑皮层的抑制状态，起到开窍醒脑的作用。体穴选用水沟、风府、内关、神门、劳宫、十宣、三阴交、涌泉等穴，上述穴位常用于昏迷、晕厥、中风闭证的急救及痴呆、癫狂痫等神志病的治疗。通过上述穴位的强刺激，可激活脑干网状觉醒系统的功能，促进脑外伤后持续性植物状态患者的意识恢复，起到醒神开窍的作用。 由上可见，植物状态病人的神经康复治疗是一个综合的、多元的系统工程。常规基本治疗与辅助特殊治疗必须相结合。前者是维持功能的治疗，后者是促醒治疗，二者相辅相成。必须引起注意的是，在国内常忽视前者的重要性，尽管花了大量的人力、物力，获得了令人高兴的促醒效果，但由于忽视了基本治疗，使相应的功能不能恢复，如肢体挛缩影响运动功能的恢复，使生活质量没有根本改变，这是令人遗憾的。 第九节 预后 PVS的预后包括两个方面：即意识的恢复和功能的恢复，其预后决定以下几个方面。 一、病因 病因有急性创伤性和非急性创伤性损伤。 1、创伤性损伤：文献报道的434例严重头部外伤后的成年PVS病人在伤后3个月时33%恢复意识，6个月时增加至46%，12个月达52%，12个月后仅7例恢复。434例成人PVS 1年后按照Glasgow结局量表统计，33%死亡，15%仍处于PVS，28%严重残废，37%轻度残废，仅7%恢复良好，在7%中半数是在伤后3个月开始好转的，其余均在6个月后恢复，无1例在12个月以后恢复。儿童PVS的功能恢复与成人相似。 2、非创伤性损伤：非创伤性的预后较创伤性差。169例非创伤性损伤3个月后，仅11%恢复意识，1年后也只有15%，而且这些恢复意识的病人功能恢复极差，儿童的预后与成人大致相似。 3、变性及代谢性疾病和发育畸形所致的PVS 均不可能恢复。 二、年龄 总的看来，40岁以下的PVS患者相对恢复较好，创伤性的预后比非创伤性好。根据美国PVS研究组的资料，754例中有成人603例，儿童151例，成人12个月内恢复意识251例，占41.6%，而儿童12个月恢复意识72例，占47.7%，儿童的恢复率略高于成人。 三、病程 无论是成人或儿童在创伤后12个月和非创伤性损伤3个月以后恢复的可能性极少，也就是说，已成为永久性植物状态(Permanent vegetative state)。当然，文献中也有长期PVS在数年后恢复意识的报道。 除上述三个因素外，还有脑干诱发电位、脑电图、CT、MRI等对判断预后也有一定的作用。 PVS患者平均存活2～5年，存活10年以上者极为罕见。创伤性损伤的成年PVS患者，33%在3年内死亡，而非创伤性损伤中53%在1年内死亡，儿童则分别为9%和22%。另一组报道110例，3年及5年的死亡率分别为65%和73%，90%的病人在10年内死亡，71例死亡患者的存活时间平均为38.4个月，婴儿和儿童PVS的存活时间为4.1±0.7年。少数报道PVS病人的存活时间可达15年，有3例分别存活了17、37、41年，能够存活15年以上的机率为1/(15 000～75 000)。 根据163例PVS的统计，死亡原因有肺部或泌尿系感染等(52%)、全身衰竭(30%)、不明原因的猝死(9%)、呼吸衰竭(6%)，其它原因还有卒中或肿瘤等(3%)。
植物状态伦理思考
毫无疑问，植物人抢救成功的病例极为罕见，即使有极少数成功的病例，也是完全依赖巨额的医疗支出和漫长的治疗路程作为代价的。这可以说，是对人力、物力和医药资源的严重浪费。在这种情况下，放弃对植物人的救治就成为临床伦理学中一个十分重要而又具有实际意义的问题。因此，在我国医学立法尚不完善的今天，讨论确定放弃抢救的医学标准以及相关的法律程序和伦理学问题实属必要。 大多数人已经认同：意识是生命活动的前提，不能用药物或仪器永久地维持“植物人”的生存。社会和家属对PVS患者的感情和经济花费也不可能维持“活死人”。一般认为在法律允许的前提下，确切诊断持续植物状态1年以上，其恢复的可能性已经很小，撤退治疗是较合理的方法。撤退治疗时如何能在伦理和法律上得到认可，必须具备以下法定程度： 一、两个以上的医生共同商量作出决定 一定要有两个以上的医生共同商量作出决定，并详细写出病历资料来解答放弃救治的原因。可能的情况下，应有病人的最直系亲属 (配偶、子女或父母、生前信任的亲朋好友)共同参与讨论。并要求包括病人家属的同意不予治疗的意见并签字，并得到所有参与抢救的医生或护士的支持和认可。如果一旦出现有转机的可能时，放弃治疗的决定就必须撤消。 二、确定疾病的性质 医生运用现代医学知识和技术对病人病情作出准确的判断，如病人是否确实丧失了意识，是否已完全不可能恢复某种程度的意识?或对病人的治疗只限于延长生命。 三、生命质量的判断 对于一个昏迷而不可逆转的植物人，虽然他还有心跳呼吸，他的生物学生命尽管还存在，但她的人格生命已不复存在。因此，植物性生命是低质量、无价值的生命，耗费大量人力、物力去维持这种生命，不仅不会为社会创造任何财富，也不会为他人、为社会尽义务，而只会增加他人、家庭、医学和社会的沉重负担。 四、病人的意愿或家属意愿 病人的意愿或家属的意愿是临床伦理决策中的重要因素。对确诊为无望治愈的植物人最后是否放弃治疗，首先必须以病人的意志为依据，医生必须忠实地执行病人本人的意志，如果病人本人无法表达自己意志的情况下，病人的家属(最先是配偶，然后是子女或父母，生前信任的亲朋好友)可以代表病人表达意志，也可以根据病人生前表述过意愿作出决定。最好以文字形式确定下来。 五、医疗费用 90年代经济问题对医疗决断的影响可能是更为重要。医疗费用，通常有三种支付形式：病人自己或家庭；单位；肇事单位或个人。在公费医疗制度下，尤其是肇事单位支付医疗费用时，病人家属和医生容易不那么重视医疗费用问题，只考虑病情的需要和病人及家属的意愿。但医疗费用的急剧上涨和公费医疗制度改革，促使人们在临床决策时考虑费用因素。一般地说，医生首先考虑的应是医疗适应症，即病情的严重程度，延长生命的意义，给持续性处于植物状态的病人以长期的营养支持有无必要。 植物人从病人生存意义上讲，实质就是意味着“活死”人，已经丧失了继续治疗的意义。但是，至今尚未引起足够的认识；而且，又由于缺乏统一的判定标准和医学立法，致使许多医生在对植物人进行漫长的毫无意义的抢救中带有很大的盲目性，给社会和家庭带来巨大的感情压力和经济负担，这是一个涉及转变传统观念和感情的问题，应该引起足够的重视。因此，确定植物人的判断标准以及相关的法律程序和伦理人的认可在我国具有实际意义，并以此为根据，无论从道德上、科学上，都是合乎情理的。 1997年R.Hoffenberg等提出讨论永久植物状态患者的器官能否用于移植的问题，引起了激烈的讨论。由于这涉及广泛的领域：如医学上对意识和觉醒机制基础的认识；在社会、伦理和法律上对死亡等根本问题的看法等，所以还有待于进一步的研究和探讨。