淚囊炎

淚囊炎一般表現為慢性和急性兩種，而以慢性最常見。急性淚囊炎常是慢性淚囊炎的急性發作，原因是由於毒力強的細菌如鏈球菌或混合肺炎鏈球菌等感染所致。淚囊炎是由於患者長時間患沙眼、慢性結膜炎或慢性鼻炎，累及鼻淚管黏膜，造成鼻淚管阻塞。^[1]

流行病學

發病年齡除新生兒淚囊炎由於特殊發育異常引起以外，一般多發生在中年以後老年多於兒童和青年，50歲發病率最高。性別傾向對新生兒無差異。成人淚囊炎則女性較多占75%～80%，可能女性的骨鼻淚管管徑較狹窄，鼻指數較大(鼻指數＝鼻寬×100/鼻高)或者女性好哭而擤鼻少導致淚液滯流在種族方面，黑人較白人少。X線檢查黑人的鼻淚管短而寬，腔隙較大。黃種人由於鼻指數較大，可能患淚囊炎也較多不少病例有遺傳表現，遺傳方式為常染色體顯性遺傳，但也有變異而僅傳給女性者。遺傳主要影響組織結構的造型如鼻淚管的大小形狀等，是發生淚囊炎的解剖基礎。^[2]

病因原因

發病原因

解剖因素

淚囊炎原圖連接圖片來源於

骨鼻淚管的變異多，有的比較狹窄，特別鼻低平或面部狹窄者，其管徑細小，黏膜稍有腫脹即可導致阻塞，發育時期鼻淚管管道不全或黏膜皺褶形成，管腔內徑會太小，黏膜腫脹可使之完全阻塞。

附近組織疾病的影響

鼻部的疾病如下鼻甲肥大或鼻中隔偏曲均可導致鼻淚管下端機械性阻塞；鼻腔的炎症如急性，血管神經性，增殖性或化膿性炎症等，感染既可直接擴散至淚道，也可刺激黏膜腫脹，引起鼻淚管下端阻塞;萎縮性鼻炎，其黏膜萎縮，鼻淚管下端擴大，感染可由此直接向上擴散;擤鼻時感染性分泌物更易進入鼻淚管，而引起淚囊炎，鼻旁竇與淚囊有密切的解剖關係，其炎症也是引起淚囊炎的重要原因，特別是篩竇，淚骨常氣化為篩泡，骨薄如紙，甚至有陷窩相通，感染可由此直接擴散到淚囊，也可通過淚囊周圍豐富的血管或淋巴管傳播，由結膜感染向下擴散至淚囊者較少，除非是某些浸潤性疾病，如沙眼等。

全身性感染

如流行性感冒，猩紅熱，白喉，結核等，可能是通過血源性傳播。

淚液分泌過多和淚液的滯留

可使淚囊張力減弱，同時又是慢性激惹，淚囊壁抵抗力降低，易受細菌侵襲而發炎。

異物

如從淚小點進入的睫毛或從鼻腔進入鼻淚管的異物亦可引起淚囊炎。

發病機制

淚液的滯留繼而引起細菌感染，以肺炎雙球菌多見，局部多數發生非肉芽腫性炎症，而因結核，梅毒，麻風引起的全身或局部組織疾病多發生肉芽腫性炎症。

症狀體徵

慢性淚囊炎可分為卡他性淚囊炎、黏液囊腫和慢性化膿性淚囊炎等幾種。

卡他性淚囊炎(catarrhal dacryocystitis)：表現為淚溢，與單純淚道阻塞相似，伴有內眥性結膜充血和刺激症狀，沖洗淚道有黏液分泌物回流，有時可部分通暢。
黏液囊腫(mucocele)：淚囊壁失去張力而擴張，分泌物在淚囊內積聚形成囊腫。在內眥韌帶下方一有波動的突起，擠壓時有膠凍樣透明或乳白色的分泌物從淚小管回流或壓入鼻腔。一旦因為炎症上、下淚小管閉塞，囊腫將繼續擴張，在皮下形成相當大的略呈藍色的囊性腫塊，但不與皮膚粘連。CT掃描顯示淚囊區為一囊性占位病變，中低密度，因內側為骨性結構病變多向眶內突出。
慢性化膿性淚囊炎(chronic suppurative dacryocystitis)：是滯留在淚囊內的分泌物積聚，合併細菌繁殖引起淚囊壁炎症。分泌物初為黏液性，以後變成膿性，壓迫淚囊區時有黃色黏稠膿液回流，且經常排入結膜囊，成為感染源。慢性淚囊炎可由急性淚囊炎演變而來，也可以反覆急性發作。慢性淚囊炎的囊壁由於慢性炎症而增厚，加之膿液積聚，囊壁擴張，形成類似黏液囊腫的化膿性囊腫。膿性分泌物排入結膜囊，引起結膜炎和濕疹性瞼緣炎。

以上各種類型的慢性炎症都不會自行痊癒，且任何時候多有可能急性發作。無論黏液囊腫或化膿性囊腫多可以與篩竇溝通，形成篩竇淚囊瘺，當分泌物經篩竇從鼻腔排出，囊腫可縮小甚至消失，症狀可減輕，有和鼻腔引流手術一樣的效果。^[3]

急性淚囊炎

急性淚囊炎是由於毒力強的細菌如鏈球菌或混合肺炎鏈球菌等感染所致。多為慢性淚囊炎的急性發作，也可以無淚溢史而突然發生。

特殊型淚囊炎

沙眼性淚囊炎：原發性沙眼淚囊炎極少見。繼發者是沙眼病變沿結膜經淚小管而至淚囊。典型病變是淚道黏膜有沙眼性濾泡(有上皮細胞生長中心)，淚囊黏膜上皮內有沙眼包涵體。沙眼患者的淚道阻塞的發生率高於非沙眼患者，其比例約為15∶4。由於阻塞和瀦留更易導致混合感染。溢淚和流膿等症狀與一般慢性淚囊炎無異。由於沙眼病變常使淚小管阻塞和淚囊高度縮小，為除去病灶，以施行淚囊摘除術和淚小管電凝術為宜。
結核性淚囊炎：不常見，也因為沒有常規進行病理檢查，使一些病例未能得到確診。多發生於20歲以下的青年人，特別多見於女性。原發性結核性淚囊炎少見，曾有病例報告全身無任何結核灶者。繼發性結核感染多來源於鼻腔、皮膚、結膜及鄰近骨組織，以鼻腔狼瘡蔓延而來者最多。Caboche發現24例鼻腔結核中有13例累及淚道。臨床表現除一般溢淚和流膿症狀外，尚有耳前和頜下淋巴結腫大。黏膜增殖的淚囊壁可以產生乾酪樣壞死而形成冷膿腫，病變向周圍組織擴展，可以破壞鄰近骨組織和皮膚，導致典型的結核性瘺管形成。治療上首先是全身抗結核和原發灶治療，如果效果良好，根據淚囊本身和周圍組織的情況，選擇淚囊摘除術或鼻內引流術。
梅毒性淚囊炎：梅毒性初瘡和二期梅毒均極為罕見。三期梅毒瘤較常見，在淚囊區形成軟性有波動的腫塊，生長較快，波及淚囊周圍組織，破潰形成潰瘍或瘺管，破壞骨組織時致整個內眥部、眶內側及鼻部下陷成一大的腔洞。先天性梅毒性淚囊炎，多為雙側性，由鼻部畸形所致，特別是鞍鼻、骨部畸形，導致淚道阻塞而繼發化膿性感染，多不是梅毒直接感染。治療上進行驅梅毒治療，一般效果良好。全身治療以後，對由於淚道阻塞引起的化膿性淚囊炎，可按非特異性淚囊炎的原則治療。
其他感染：如麻風、白喉可以從鼻腔等延至淚囊而引起相應的淚囊炎。各種真菌性淚囊炎也可以發生。寄生蟲如蛔蟲，可以經鼻腔進入淚囊;蠅蛆也可以從鼻腔或結膜囊進入淚囊而引起淚囊炎。

併發症狀

慢性淚囊炎由於膿液積聚，其中常有毒力強的細菌滋生，特別是肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌容易繁殖，膿液經常排入結膜囊，導致結膜慢性發炎；當角膜輕微外傷，或進行內眼手術，會引起匍行性角膜潰瘍或化膿性眼內炎，因為這種潛在危險的存在，所以必須及時治療慢性淚囊炎，內眼手術前也應常規檢查淚道情況，特別是有溢淚者，如有異常，術前應作鼻內引流手術或摘除淚囊，在急症內眼手術，應將上下淚點電凝暫時封閉。

急性淚囊炎常並發急性結膜炎，邊緣性角膜炎等，若為肺炎鏈球菌感染，會引起匐行性角膜潰瘍，若為鏈球菌，感染擴散至淚囊周圍組織時，可導致面部丹毒；向後可引起化膿性篩竇炎，也可擴散到眼眶而引起眶蜂窩織炎，全眼球炎，甚至進入顱內引起腦膜炎而致死亡。

檢查化驗

血常規檢查：急性淚囊炎時進行血液常規檢查，可明確感染的程度和性質。
淚囊分泌物的細菌培養及藥物敏感試驗：明確感染的性質和致病菌的種類，並為藥物治療提供重要參考。
病理學檢查：慢性發炎的淚囊，囊壁纖維化，變厚可達正常者的2～3倍，囊腔極度縮小;但擴大成黏液囊腫時，囊壁極度變薄，黏膜粗糙呈絨狀，皺褶增多，肉芽團或息肉可充滿囊腔或在淚囊下端引起完全阻塞，黏膜下組織大量炎性細胞浸潤，隨急，慢性程度不同其細胞成分各異，急性期為多形核白細胞和淋巴細胞;慢性期為單核細胞，嗜酸性細胞，漿細胞和上皮樣細胞;病程長者則有成纖維細胞，黏膜下的彈性組織被纖維組織代替，瘢痕組織形成，囊腔縮小，淚囊與鼻淚管連接處為纖維索狀閉塞，淚囊瘺管黏膜面為復層上皮，與皮膚表皮相連續，瘺管周圍大量漿細胞浸潤，瘺管早期排出膿液，久之，急性炎症消退則轉變為水樣液。
CT檢查：慢性淚囊炎形成囊腫時，表現為圓形或類圓形囊狀水樣密度影，膿腫的密度略高於水的密度，強化掃描有不同程度的環形強化，CT對於小的鈣化與結石也可顯示，表現為斑點狀的高密度影，另外可發現眶骨的增生，肥厚，破壞等改變，CT淚囊造影是將造影劑注入淚囊系統，同時進行CT掃描顯示其內結構，可發現鼻淚管阻塞，狹窄及擴張的部位及程度，並可顯示淚道系統及眶內軟組織，眶周結構，鼻部和鼻旁竇的病變，有作者報道淚道狹窄，阻塞的CT正確診斷率為95.6%。^[4]

診斷鑑別

診斷

慢性淚囊炎的診斷，只要有淚溢並有黏液或膿性分泌物回流，其診斷是容易的，回流物少時則難以與單純淚道狹窄相區別，單側頑固性結膜炎應當疑有慢性淚囊炎。

鑑別診斷

黏液囊腫應與腫瘤，結核，梅毒等相鑑別，影像學檢查(CT，MRI)，手術探查和活體組織檢查可鑑別，內眥部的皮樣囊腫和皮脂腺囊腫一般較表淺，且淚道通暢，篩竇或額竇囊腫位置多在內眥韌帶上方，X線，CT，MRI和鼻部檢查可明確診斷。

治療用藥