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硬膜外麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉,即將局麻藥注入硬膜外腔,阻滯脊神經根,暫時使其支配區域產生麻痹。根據給藥的方式可分為單次法和連續法。根據穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。

目錄

穿刺技術

1、為了防治全脊麻,須備好氣管插管裝置,給氧設備及其他急救用品。

2、嚴格消毒。

3、穿刺體位有側臥位及坐位兩種,臨床上主要採用側臥位。兩手抱住膝關節,下頜緊貼前胸,成屈曲狀。

4、穿刺點應根據手術部位選定,一般取支配手術範圍中央的相應棘突間隙。通常上肢穿刺點在胸3~4棘突間隙,上腹部手術在胸8~10棘突間隙,中腹部手術在胸9~11棘突間隙,下腹部手術在胸12至腰2棘突間隙,下肢手術在腰3~4棘突間隙,會陰部手術在腰4~5間隙,也可用骶管麻醉。確定棘突間隙,一般參考體表解剖標誌。如頸部明顯突出的棘突,為頸下棘突;兩側肩胛崗聯線交於胸3棘突;兩側肩胛下角聯線交於胸7棘突;兩側髂嵴最高點聯線交於腰4棘突或腰3~4棘突間隙。

5、硬膜外間隙穿刺術有直入法和旁入法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行,多主張用直入法;胸椎的中下段棘突呈疊瓦狀,間隙狹窄,穿刺困難時可用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限制者,一般宜用旁入法。

6、穿刺時主要根據阻力的改變來判斷所經過的層次。當遇到黃韌帶時阻力增大,有堅韌感,這時抽出針芯,接上帶有小量空氣(或生理鹽水)的針筒,小心地繼續進針,穿破黃韌帶時有「脫空感」,利用硬脊膜外腔的負壓將針筒內的空氣吸入腔內,並觀察針筒頭部的液平面變化,若隨着負壓的變化而波動,則說明已進入硬脊膜外腔。如無負壓等現象,則繼續進針,若發現腦脊液,即說明已穿過硬膜外腔,進入了蛛網膜下腔,穿刺即告失敗而應放棄。

7、負壓實驗可用懸滴法,不推薦使用注射空氣判斷是否進入硬膜外腔隙。*[1]  

適應症

從理論上來講,硬膜外阻滯可用於除頭部以外的任何手術。但是從安全的角度考慮,硬膜外阻滯主要是用於腹部及其以下的手術,包括泌尿、婦產以及下肢的手術。頸部、上肢以及胸部雖然可以應用,但是管理複雜。高位硬膜外主要用於術後鎮痛或者是全麻複合硬膜外麻醉,以減少全麻藥的用量。此外,凡適用於蛛網膜下腔阻滯的手術,同樣可採用硬膜外阻滯麻醉。此外還用於術後鎮痛。

禁忌症

1、低血容量、休克病人;

2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者;

3、低凝狀態,近期使用抗凝藥物未停用足夠長時間者;

4、穿刺部位術後、外傷、畸形者,腰背部疼痛在麻醉後可能加重者;

5、患者及家屬有顧慮者;

6、精神病、嚴重神經官能症以及小兒等不合作病人。*[2]

常用藥物

用於硬膜外阻滯的局麻藥應該具備彌散性強、穿透性強、毒性小,且起效時間短,維持時間長等特點。目前常用的局麻藥有利多卡因、羅哌卡因及布比卡因。若無禁忌證,椎管內阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素(濃度不超過5μg/ml),以延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。[3]

麻醉管理

(一)影響阻滯平面的因素

1. 藥物容量和注射速度 容量愈大,注速愈快,阻滯範圍愈廣,反之,則阻滯範圍窄,但臨床實踐證明,快速注藥對擴大阻滯範圍的作用有限。

2. 導管的位置和方向 導管向頭側時,藥物易向頭側擴散;向尾側時,則可多向尾側擴散1~2個節段,但仍以向頭側擴散為主。如果導管偏於一側,可出現單側麻醉,偶爾導管迷入椎間孔,則只能阻滯幾個脊神經根。

3. 病人的情況 嬰幼兒、老年人硬膜外間隙小,用藥量須減少。妊娠後期,由於下腔靜脈受壓,間隙相對變小,藥物容易擴散,用藥量也須減少。某些病理因素,如脫水、血容量不足等,可加速藥物擴散,用藥應格外慎重。

(二)術中管理

硬膜外間隙注入局麻藥5min~10min內,在穿刺部位的上下各2、3節段的皮膚支配區可出現感覺遲鈍;20min內阻滯範圍可擴大到所預期的範圍,麻醉也趨完全。針刺皮膚測痛可得知阻滯的範圍和效果。除感覺神經被阻滯外,交感神經、運動神經也遭阻滯,由此可引起一系列生理擾亂。同脊麻一樣,最常見的是血壓下降、呼吸抑制和噁心嘔吐。因此術中應注意麻醉平面,密切觀察病情變化,及時進行處理。*[4][5]

併發症

硬膜外麻醉併發症,主要包括術中併發症和術後併發症兩類。

1、 術中併發症主要包括:全脊椎麻醉、局麻藥毒性反應、血壓下降、呼吸抑制及噁心、嘔吐。

2、 術後併發症主要包括:

(1)、穿刺造成損傷,因為穿刺深度比較深,大概是5-7cm左右,所以經過皮下組織、脂肪層、肌肉層,一般病人會感覺術後穿刺部位有針眼,肌肉酸痛會持續一段時間,一般1-2周可以恢復;

(2)、神經損傷,是較重的神經損傷,因為穿刺是盲穿,肉眼看不見,只是憑着骨性標誌和肌肉走形來進行定位和穿刺,所以可能會有神經根損傷的症狀。術後會感覺到一條腿或兩條腿針刺樣放射性疼痛,但是一般1-2周可以自行癒合;

(3)、造成腦脊液漏,術後病人會覺得頭疼、頭昏、噁心的症狀比較明顯,一般主張病人臥床3-4天不要起來活動,除非上廁所的時候,等穿刺傷口癒合以後,腦脊液不再滲出,這種症狀基本就恢復。

視頻

3D醫學視頻腰麻和硬膜外阻滯

麻醉基本操作之硬膜外穿刺技術

參考資料

  1. 星恆教育. 硬膜外麻醉穿刺技術  . 2015-07-22 [25 二月 2020] (中文). 
  2. 愛醫培訓. 硬膜外麻醉適應症和禁忌症. 2016-10-25 [25 二月 2020] (中文). 
  3. 向明志. 不同麻醉藥物低位硬膜外麻醉效果比較. 吉林醫學. 2013, 34 (24): 4956. 
  4. 醫學教育網. 硬膜外麻醉硬膜外阻滯的管理. 2012-08-27 [25 二月 2020] (中文). 
  5. 葛蕾; 丁偉; 曾因明. 硬膜外麻醉用於同種異體腎移植術的管理. 徐州醫學院學報. 2003, 23 (3): 216-218.