硬膜外麻醉

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硬膜外麻醉是指硬膜外间隙阻滞麻醉，即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。根据给药的方式可分为单次法和连续法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。

目录

穿刺技术

1、为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给氧设备及其他急救用品。

2、严格消毒。

3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。

4、穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙，上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术在胸9~11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。

5、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。

6、穿刺时主要根据阻力的改变来判断所经过的层次。当遇到黄韧带时阻力增大，有坚韧感，这时抽出针芯，接上带有小量空气(或生理盐水)的针筒，小心地继续进针，穿破黄韧带时有“脱空感”，利用硬脊膜外腔的负压将针筒内的空气吸入腔内，并观察针筒头部的液平面变化，若随着负压的变化而波动，则说明已进入硬脊膜外腔。如无负压等现象，则继续进针，若发现脑脊液，即说明已穿过硬膜外腔，进入了蛛网膜下腔，穿刺即告失败而应放弃。

7、负压实验可用悬滴法，不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。* 　

适应症

从理论上来讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但是从安全的角度考虑，硬膜外阻滞主要是用于腹部及其以下的手术，包括泌尿、妇产以及下肢的手术。颈部、上肢以及胸部虽然可以应用，但是管理复杂。高位硬膜外主要用于术后镇痛或者是全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。

禁忌症

1、低血容量、休克病人;

2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者;

3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者;

4、穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者;

5、患者及家属有顾虑者;

6、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。*

常用药物

用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。

麻醉管理

（一）影响阻滞平面的因素

1. 药物容量和注射速度 容量愈大，注速愈快，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。

2. 导管的位置和方向 导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散1~2个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞几个脊神经根。

3. 病人的情况 婴幼儿、老年人硬膜外间隙小，用药量须减少。妊娠后期，由于下腔静脉受压，间隙相对变小，药物容易扩散，用药量也须减少。某些病理因素，如脱水、血容量不足等，可加速药物扩散，用药应格外慎重。

（二）术中管理

硬膜外间隙注入局麻药5min~10min内，在穿刺部位的上下各2、3节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝；20min内阻滞范围可扩大到所预期的范围，麻醉也趋完全。针刺皮肤测痛可得知阻滞的范围和效果。除感觉神经被阻滞外，交感神经、运动神经也遭阻滞，由此可引起一系列生理扰乱。同脊麻一样，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此术中应注意麻醉平面，密切观察病情变化，及时进行处理。*

并发症

硬膜外麻醉并发症，主要包括术中并发症和术后并发症两类。

1、 术中并发症主要包括：全脊椎麻醉、局麻药毒性反应、血压下降、呼吸抑制及恶心、呕吐。

2、 术后并发症主要包括：

（1）、穿刺造成损伤，因为穿刺深度比较深，大概是5-7cm左右，所以经过皮下组织、脂肪层、肌肉层，一般病人会感觉术后穿刺部位有针眼，肌肉酸痛会持续一段时间，一般1-2周可以恢复；

（2）、神经损伤，是较重的神经损伤，因为穿刺是盲穿，肉眼看不见，只是凭着骨性标志和肌肉走形来进行定位和穿刺，所以可能会有神经根损伤的症状。术后会感觉到一条腿或两条腿针刺样放射性疼痛，但是一般1-2周可以自行愈合；

（3）、造成脑脊液漏，术后病人会觉得头疼、头昏、恶心的症状比较明显，一般主张病人卧床3-4天不要起来活动，除非上厕所的时候，等穿刺伤口愈合以后，脑脊液不再渗出，这种症状基本就恢复。

视频

3D医学视频腰麻和硬膜外阻滞

麻醉基本操作之硬膜外穿刺技术