硬膜外麻醉

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硬膜外麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉，即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區域產生麻痹。根據給藥的方式可分為單次法和連續法。根據穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。

目錄

穿刺技術

1、為了防治全脊麻，須備好氣管插管裝置，給氧設備及其他急救用品。

2、嚴格消毒。

3、穿刺體位有側臥位及坐位兩種，臨床上主要採用側臥位。兩手抱住膝關節，下頜緊貼前胸，成屈曲狀。

4、穿刺點應根據手術部位選定，一般取支配手術範圍中央的相應棘突間隙。通常上肢穿刺點在胸3~4棘突間隙，上腹部手術在胸8~10棘突間隙，中腹部手術在胸9~11棘突間隙，下腹部手術在胸12至腰2棘突間隙，下肢手術在腰3~4棘突間隙，會陰部手術在腰4~5間隙，也可用骶管麻醉。確定棘突間隙，一般參考體表解剖標誌。如頸部明顯突出的棘突，為頸下棘突；兩側肩胛崗聯線交於胸3棘突；兩側肩胛下角聯線交於胸7棘突；兩側髂嵴最高點聯線交於腰4棘突或腰3~4棘突間隙。

5、硬膜外間隙穿刺術有直入法和旁入法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主張用直入法；胸椎的中下段棘突呈疊瓦狀，間隙狹窄，穿刺困難時可用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限制者，一般宜用旁入法。

6、穿刺時主要根據阻力的改變來判斷所經過的層次。當遇到黃韌帶時阻力增大，有堅韌感，這時抽出針芯，接上帶有小量空氣(或生理鹽水)的針筒，小心地繼續進針，穿破黃韌帶時有「脫空感」，利用硬脊膜外腔的負壓將針筒內的空氣吸入腔內，並觀察針筒頭部的液平面變化，若隨着負壓的變化而波動，則說明已進入硬脊膜外腔。如無負壓等現象，則繼續進針，若發現腦脊液，即說明已穿過硬膜外腔，進入了蛛網膜下腔，穿刺即告失敗而應放棄。

7、負壓實驗可用懸滴法，不推薦使用注射空氣判斷是否進入硬膜外腔隙。* 　

適應症

從理論上來講，硬膜外阻滯可用於除頭部以外的任何手術。但是從安全的角度考慮，硬膜外阻滯主要是用於腹部及其以下的手術，包括泌尿、婦產以及下肢的手術。頸部、上肢以及胸部雖然可以應用，但是管理複雜。高位硬膜外主要用於術後鎮痛或者是全麻複合硬膜外麻醉，以減少全麻藥的用量。此外，凡適用於蛛網膜下腔阻滯的手術，同樣可採用硬膜外阻滯麻醉。此外還用於術後鎮痛。

禁忌症

1、低血容量、休克病人;

2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者;

3、低凝狀態，近期使用抗凝藥物未停用足夠長時間者;

4、穿刺部位術後、外傷、畸形者，腰背部疼痛在麻醉後可能加重者;

5、患者及家屬有顧慮者;

6、精神病、嚴重神經官能症以及小兒等不合作病人。*

常用藥物

用於硬膜外阻滯的局麻藥應該具備彌散性強、穿透性強、毒性小，且起效時間短，維持時間長等特點。目前常用的局麻藥有利多卡因、羅哌卡因及布比卡因。若無禁忌證，椎管內阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素（濃度不超過5μg/ml），以延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。

麻醉管理

（一）影響阻滯平面的因素

1. 藥物容量和注射速度 容量愈大，注速愈快，阻滯範圍愈廣，反之，則阻滯範圍窄，但臨床實踐證明，快速注藥對擴大阻滯範圍的作用有限。

2. 導管的位置和方向 導管向頭側時，藥物易向頭側擴散；向尾側時，則可多向尾側擴散1~2個節段，但仍以向頭側擴散為主。如果導管偏於一側，可出現單側麻醉，偶爾導管迷入椎間孔，則只能阻滯幾個脊神經根。

3. 病人的情況 嬰幼兒、老年人硬膜外間隙小，用藥量須減少。妊娠後期，由於下腔靜脈受壓，間隙相對變小，藥物容易擴散，用藥量也須減少。某些病理因素，如脫水、血容量不足等，可加速藥物擴散，用藥應格外慎重。

（二）術中管理

硬膜外間隙注入局麻藥5min~10min內，在穿刺部位的上下各2、3節段的皮膚支配區可出現感覺遲鈍；20min內阻滯範圍可擴大到所預期的範圍，麻醉也趨完全。針刺皮膚測痛可得知阻滯的範圍和效果。除感覺神經被阻滯外，交感神經、運動神經也遭阻滯，由此可引起一系列生理擾亂。同脊麻一樣，最常見的是血壓下降、呼吸抑制和噁心嘔吐。因此術中應注意麻醉平面，密切觀察病情變化，及時進行處理。*

併發症

硬膜外麻醉併發症，主要包括術中併發症和術後併發症兩類。

1、 術中併發症主要包括：全脊椎麻醉、局麻藥毒性反應、血壓下降、呼吸抑制及噁心、嘔吐。

2、 術後併發症主要包括：

（1）、穿刺造成損傷，因為穿刺深度比較深，大概是5-7cm左右，所以經過皮下組織、脂肪層、肌肉層，一般病人會感覺術後穿刺部位有針眼，肌肉酸痛會持續一段時間，一般1-2周可以恢復；

（2）、神經損傷，是較重的神經損傷，因為穿刺是盲穿，肉眼看不見，只是憑着骨性標誌和肌肉走形來進行定位和穿刺，所以可能會有神經根損傷的症狀。術後會感覺到一條腿或兩條腿針刺樣放射性疼痛，但是一般1-2周可以自行癒合；

（3）、造成腦脊液漏，術後病人會覺得頭疼、頭昏、噁心的症狀比較明顯，一般主張病人臥床3-4天不要起來活動，除非上廁所的時候，等穿刺傷口癒合以後，腦脊液不再滲出，這種症狀基本就恢復。

視頻

3D醫學視頻腰麻和硬膜外阻滯

麻醉基本操作之硬膜外穿刺技術