粗隆下骨折

粗隆下骨折股骨粗隆下骨折，大多数作者将这一骨折定义为发生在小粗隆上缘至股骨狭窄部之间骨折。骨折线有时近端延续至大粗隆，远端延伸至股骨上1/3的狭窄部以下；有的文献报道，发生率为髋部骨折的10%~30%。非手术治疗的并发症较高，多推荐手术治疗。

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目录

治疗方法

1．治疗原则　股骨粗隆下骨折的治疗的选择取决很多因素，一般说牵引的非手术治疗必须严格掌握适应证，多推荐间接复位，髓内固定的方法，而不是以前所采用的解剖复位和重建内侧支撑的方法，后者角状钢板或DHS固定内侧结构粉碎的粗隆下骨折，需切开复位，植骨重建内侧结构，损伤大，出血多，有一定感染及不愈合率，延迟愈合和不愈合会导致内固定失效，相反闭合复位带锁髓针固定可以避免以前切开复位重建内侧结构，手术出血少，创伤小，不用植骨，骨折愈合快，骨痂质量好，带锁髓针同DHS相比内固定力臂减小，减少对内固定应力，闭合复位不干扰骨端血运保证骨折正常愈合，从而使内固定失效率降低，同时由于髓内针的弹性固定形成骨痂质好可以预防外侧钢板固定后的并发症。

2．非手术骨牵引方法　粗隆下骨折采用牵引方法的治疗，治疗结果报道不一致，Waddell使用非手术治疗，取得满意结果仅为36%~50%。仅用于无法手术治疗或开放骨折，牵引治疗方法及注意事项同粗隆间骨折，但愈合时间比粗隆间骨折长。

3．手术治疗

（1）内固定特点：常用的头状髓内钉包括重建内锁钉，γ钉及DHS钉。

重建内锁钉是第2代髓内钉，是由不带滑槽的不锈钢髓内钉，以及两个近端和两个远端内锁螺钉组成。近端交锁螺钉是部分螺纹，因而可以在股骨颈内产生滑动和加压，远端锁钉是全螺纹螺钉，横行插入固定股骨远端，从而可以防止旋转及短缩的发生，生物力学试验证实，不带滑槽内锁钉能够提供完整股骨50%的旋转强度，同时可承受平均体重的4倍。重建钉治疗股骨粗隆下骨折获得极佳临床效果，不愈合极低，它已成为治疗高位股骨粗隆下骨折的一种常用方法。

γ钉近年来也作为一种新的替代技术治疗股骨近端骨折，γ钉是由滑动髋螺钉结合髓内钉技术研制而成，属于强硬的髓内钉，由于γ钉较标准的滑移加压髋螺钉钢板更靠近内侧，因此病人体重的传导比滑动加压髋螺钉更靠近股骨距，这就增强了置入物力学强度。另外从力学上，对于涉及到内侧皮质粉碎的股骨粗隆下骨折，γ钉避免了骨折解剖重建的需要，因此有益于逆行粗隆间骨折或股骨粗隆下骨折的治疗。也存在以下并发症：第1在插入γ髓内钉时发生纵行骨折，这种医源性的骨折是术中主要并发症，设计上，γ钉近端10°的外翻弯曲，虽然避开了梨状窝，可以从其外侧进入，但是这种非解剖形状的髓内针进入股骨髓腔可以增加股骨干髓腔内的应力，并导致三点负载，从而潜在骨折危险，为了防止医源性的骨折，股骨近端髓腔应比所选用的髓内钉至少扩大2mm，此外应绝对禁止暴力锤击打入，必须用手将髓内钉插入；第2拉力螺钉在股骨头，颈内脱出，这是由拉力螺钉偏向外或前后引起；第3髓内钉远端交锁螺钉部位及针尾部位的骨折，力学负荷沿着γ钉向下传递，集中在位于股骨干钉尾处，由于应力集中，可以导致在髓内钉远端发生股骨干骨折。为预防髓内钉远端骨折Staper建议使用定制加长γ钉治疗股骨粗隆下骨折，长γ钉的长度为300~360mm，由于γ钉的力学优势，它已成为治疗股骨近端复杂骨折的重要固定方法。

图2　重建钉治疗股骨粗隆下骨折

A.术前；B.术后

图3　γ钉治疗粗隆下骨折

A.术前；B.术后

（2）内固定选择：依据骨折部位，内侧结构粉碎程度，各种内固定材料生物力学特点及手术损伤、出血情况决定、建议：

以髓内固定优先使用，慎重使用钉-板系统。

髓内固定系统以间接复位，在低位股骨粗隆下骨折考虑使用中央髓内钉，高位股骨粗隆下骨折首选，重建针或加长γ钉。

第1代带锁髓内针，适应于小粗隆下2cm低位粗隆下骨折。

重建髓内钉适应于小粗隆平面甚至波及到粗隆间的高位粗隆下骨折，股骨重建髓内针同普通带锁髓针比较，因为近端壁加厚它有更强的抗弯曲和抗剪力能力，近端锁定在股骨颈2枚6.4mm的螺丝钉，能固定涉及到小粗隆甚至粗隆间的粗隆下骨折，避免近端锁钉断裂，从理论上讲为“理想内固定”，它可以恢复正常股骨颈70%折弯强度和30%扭转强度，轴向负荷可达重4~5倍。

（3）其他内固定方法及注意点详见粗隆间骨折。

解剖生理

股骨粗隆下是内侧骨皮质为高压，外侧皮质张力大，是一个高机械应力集中的区域，此区域由皮质骨组成，加以骨折时大多属于粉碎骨折，所以骨折愈合慢，易造成骨折不愈合。

股骨粗隆下周围肌肉止点较多，是外展肌（臀肌）和屈髋肌（髂腰肌）和外旋肌附着大、小粗隆，骨折后，骨折近端产生典型外展、屈曲及外旋畸形，而股骨内侧由于有内收肌附着，远端被强大内收肌牵拉向内侧移位。内固定所受应力集中，易发生内固定断裂及失效。

发病原因

老年人多为典型低能量损伤，仅占骨折的25%，而年轻人常因高能量损伤所致如车祸、坠落、摔伤，这样易合并股骨颈及同肢体骨折。

诊断要点

基本同粗隆间骨折，拍X线片可以诊断。

分型分期

1．Seinsheimer分型　Seinsheimer根据骨折块的数量，位置及骨折线的形状提出分为五型。

Ⅰ型：骨折无移位或移位<2mm。

Ⅱ型：骨折移位为两个骨折块。又分为3亚型，ⅡA小粗隆下横行骨折；ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近侧骨折块。ⅡC螺旋骨折，小粗隆在远侧骨折块。

Ⅲ型：有3个骨折块，即除粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中间有一蝶形骨折块。

Ⅳ型：粉碎性骨折，有4个骨折块或更多。

Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆间骨折。

2．Russell和 Taylor分型　Russell和Taylor根据小粗隆的连续性和骨折线向后延伸至大粗隆累及梨状窝，这二个影响治疗因素，提出一种分型：

Ⅰ型：骨折线未后延至梨状窝，ⅠA型骨折中，折块和骨折线自小粗隆下延至股骨峡部区域，这一区域可有各种程度的粉碎骨块，包括双侧皮质骨碎块；ⅠB型骨折的多骨折线和碎块包括在小粗隆至狭部区域。

Ⅱ型骨折，骨折线向近端延伸至大粗隆及梨状窝，ⅡA型骨折，自小粗隆经股骨峡部延伸至梨状窝，但小粗隆无严重的粉碎或较大的骨折块；ⅡB型骨折骨折线延伸至梨状窝，同时股骨内侧皮质有明显粉碎，小粗隆的连续性丧失。

并发症

1．髋内翻

髋内翻是粗隆下骨折最常见并发症。根本原因是外展肌对股骨折牵拉，另外插入髓针的进针点不正确造成。预防关键于第1准确插入髓针进针点，由于骨折近端屈曲、外展、外旋，很难准确选择梨状窝入点，和股骨解剖轴上开髓，必须在C型臂观察正侧位两个平面证实。有两种方法可以减少这种困难，一是内收躯干，二是在股骨颈内插入斯氏针内收骨折近端。第2个原因股骨内侧皮质结构不完整，如果是切开复位者，一定要植骨重建股骨内侧完整，间接复位者，术中注意测量髂前上棘至第1、2足趾间通过髌骨中点的力线，一般认为<10°的髋内翻是可以接受的，如果髋内翻角度大，可以行粗隆下截骨术。

2．骨折不愈合

骨折不愈合的原因是内固定失效及断裂，发生内固定断裂及失效有以下三种情况：

（1）　近端锁钉误锁，特别在股骨后外侧骨折，骨折近端向前移位，近端锁钉就会从股骨颈后侧折线间进入股骨头内，应当避免这种锁定。近端锁钉的正确安置需要在透视观察下锁钉在股骨头的位置，正位近端锁钉应位于股骨头中下1/3，侧位位于中心，我们经验是当股骨头锁定时，如果在正侧位2枚螺丝钉不平行，必定有一枚锁钉误锁，应仔细检查，进行纠正。

（2）髓针动力化不适时，静止锁定，可以防止肢体旋转和短缩，骨折未愈合去除远端锁钉，尤其在骨质疏松者，必然增加近端锁钉应力，结果至近端锁钉断裂，招致骨折不愈合。所以在骨折未愈合前不主张动力化，可以在骨折愈合后取髓内针前，取出远端锁钉，以达到改善骨痂质量。

（3）髓内针断裂，髓内钉断裂多发生近端锁孔处而且骨折线处，原因是骨折未愈合前，没有定期复查，患者早期完全负重引起，骨折不愈合治疗应该重新内固定及植骨术。