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结核性脑膜炎

结核性脑膜炎(tuberculous meningitis. TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%~15%的患者累及神经系统,其中又以结核性脑膜炎最为常见,约占神经系统结核的70%左右。近年来,因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多,国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。

目录

基本信息

西医学名 :结核性脑膜炎

英文名称 :tuberculous meningitis. TBM

发病部位大脑 : 主要病因 结核杆菌感染


临床表现

多起病隐匿,慢性病程,也可急性或亚急性起病,可缺乏结核接触史,症状往往轻重不一,其自然病程发展一般表现为:

结核中毒症状

低热[1]盗汗[2]食欲减退全身倦怠无力精神萎靡不振

脑膜刺激症状和颅内压增高

早期表现为发热头痛呕吐脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应,脑脊液生成增多,蛛网膜颗粒吸收下降,形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高,通常持续1~2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连,呈完全或不完全性梗阻性脑积水,颅内压多明显增高,表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

脑实质损害

如早期未能及时治疗,发病4~8周时常出现脑实质损害症状,如精神萎靡淡漠谵妄妄想,部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态,昏睡或意识模糊;肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致,可呈卒中样发病,出现偏瘫、交叉瘫等;如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起,表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

脑神经损害

颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫,可致脑神经损害,以动眼、外展、面和视神经最易受累,表现视力减退、复视和面神经麻痹等。

老年人TBM的特点

头痛、呕吐较轻,颅内压增高症状不明显,约半数患者脑脊液改变不典型,但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。


诊断

1)患者有其他部位结核病史,如肺结核病史。

2)多数急性或亚急性起病。

3)主要表现为发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差、脑膜刺激征阳性,病程后期可出现脑神经、脑实质受累表现,如复视、肢体瘫、昏迷、癫痫发作、脑疝等。

4)外周血白细胞计数增高、血沉增快、皮肤结核菌素试验阳性或胸部X片可见活动性或陈旧性结核感染证据。

5)CSF压力增高可达400mmH2O或以上,外观无色透明或微黄,静置后可有薄膜形成;淋巴细胞显著增多,常为50~500×10∧6/L;蛋白增高,通常为1~2g/L,糖及氯化物下降,脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌。

6)头颅CT或MRI主要表现为脑膜强化,也可发现梗阻性脑积水、脑梗死、结核球等。


鉴别诊断

1)隐球菌性脑膜炎:亚急性或慢性脑膜炎,与TBM病程和CSF改变相似,TBM早期临床表现不典型时不易与隐球菌性脑膜炎鉴别,应尽量寻找结核菌和新型隐球菌感染的实验室证据。

2)化脓性脑膜炎:重症TBM临床表现与化脓性脑膜炎相似,CSF细胞数>1000×10∧6/L和分类中性粒细胞占优势时更难以鉴别,必要时可双向治疗。

3)病毒性脑膜炎:轻型或早期TBM脑脊液改变和病毒性脑膜炎相似,可同时抗结核与抗病毒治疗,边观察、边寻找诊断证据。病毒感染通常有自限性,4周左右明显好转或痊愈,而TBM病程迁延,不能短期治愈。

4)结节病性脑膜炎:结节病是累及多脏器的慢性肉芽肿性疾病,肺和淋巴结多见,常累及脑膜及周围神经,尸检发现脑膜受累占100%,但临床仅64%的患者有脑膜受累症状及体征。颅内压正常或增高,70%的患者CSF细胞数增多,蛋白增高(达20g/l),糖降低(0.8-2.2mmol/l)。

5)脑膜癌病:脑膜癌病系有身体其他脏器的恶性肿瘤转移到脑膜所致,通过全面检查可发现颅外的癌性病灶。极少数患者合并脑结核瘤,表现连续数周或数月逐渐加重的头痛,伴有痫性发作及急性局灶性脑损伤,增强CT显示大脑半球等部位的单发病灶,CSF检查通常多为正常。


治疗

1.一般疗法 必须严格执行下列各项措施:

(1)切断与开放性结核病人的接触。

(2)严格卧床休息,营养必须丰富。

(3)细心护理:改变患儿体位,细心护理患儿眼睛、黏膜及皮肤,预防皮肤褥疮;耐心喂养,保证入量;昏迷患儿应用鼻饲法。

(4)最好能住院治疗,只在条件不许可时才可考虑门诊治疗,但应加强随访及督促坚持治疗。

2.抗结核药物疗法 治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)。

目前对结核性脑膜炎的治疗多采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治疗。其中异烟肼INH为最主要的药物,整个疗程自始至终应用。疗程1~1.5年,或脑脊液正常后不少于半年。

一线抗结核药物三联或四联疗法:

(1)异烟肼 利福平 吡嗪酰胺。

(2)异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素治疗。

SM:20~30mg/(kg·d),每天肌注1次,最大量不超过每天750mg。1~2个月后根据病情改为隔天1次,1~2个月;链霉素可导致听力及前庭功能损害,一般肌内注射不超过2个月。总疗程3个月左右。

INH:10~20mg/(kg·d),一次顿服,最大量不超过每天400mg,疗程1~1.5年。异烟肼口服或静脉滴注的同时,为防止出现多发性周围神经病等毒副作用应给予维生素B6。

利福平:10~15mg/(kg·d),最大量不超过每天450mg,疗程6~9个月,必要时1年。

吡嗪酰胺:20~30mg/(kg·d),口服,每天最大量不超过1.5g,疗程3~6个月。

乙硫异烟胺:10~15mg(kg·d),每天最大量不超过500mg,疗程6个月,一般为代替RFP或PZA用。

二线抗结核药物如乙胺丁醇成人15~25mg/(kg·d),儿童15mg/(kg·d),可据情更替上述抗结核物。

鞘内注射抗结核药物问题:自INH广泛应用后,鞘注疗法已较少采用。但对严重的晚期患儿有时可考虑使用。剂量:INH 20~50mg/次,可与鞘注激素同时或隔天交替应用。2~4周为1疗程。

3.激素疗法治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用,剂量和疗程要适中,在需要应用的病例越早用越好。皮质类固醇激素适用于较严重的患者以控制炎性反应和脑膜粘连。由于激素有抗炎症、抗过敏、抗毒和抗纤维性变的作用,可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失,降低颅压及减轻和防止脑积水的发生,故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。激素对脑底脑膜炎型效果最好,如患儿已至脑膜脑炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核瘤时,激素的效果即不显著。

激素剂量要适中


预后

早期得到确诊并系统治疗者预后良好,延误治疗或治疗不系统,常导致严重后遗症如肢体瘫痪、抽搐及脑积水等症状。

北京儿童医院1964~1972年共出院979例结脑,其中死亡138例,病死率为14.1%,影响预后的因素主要取决于以下情况:

1.原发耐药菌株感染 小儿结脑的原发耐药已成为临床治疗上的难题,严重影响了结脑的预后,增加了病死率。根据北京儿童医院观察1963~1967年阶段的结脑病死率原发耐药菌较敏感菌所致者高14倍左右,1973~1977年由于应用了利福平等于耐药患儿,病死率有所下降,但原发耐药菌较敏感菌感染的病死率仍高7倍。

2.治疗早晚 治疗越晚病死率越高,979例患儿中,早期病例无死亡,中期患儿病死率3.3%,晚期患儿病死率24.9%。

3.年龄 患儿年龄越小,脑膜炎发展越快,越严重,因此病死率也越高。同样严重程度,3岁以下婴幼儿较3岁以上者预后为差。

4.病型 脑实质受损严重者预后差,浆液型病死率为零;脑底脑膜炎型为6.4%;脑膜脑炎型为21.5%,占所有死亡病例的78.2%。

5.有无合并脑积水 这也与病期早晚有关,合并脑积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高,各占20%和3.9%,有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝。

6.初治或复治 复治病例包括复发或恶化者,预后较差。

7.治疗方法 在剂量不足及方法不当时,预后原应较好的早期、中期患儿病程可变为迁延或慢性,发生蛛网膜下腔广泛粘连以致脑脊液循环梗阻,出现脑积水或脊髓障碍,或病程迁延出现脑血管病变和脑梗死,造成不可逆病变,导致后遗症或终至死亡。

结脑治愈后复发率一般为5%~10%。根据244例随访观察结果,复发率为5.3%。复发多发生在疗程结束后2年内,也偶可在3~5年内发生。复发大多数为1次,偶可多次。复发病例如能及早发现,立即治疗,仍可完全治愈。但有些复发病例疗效不如初治病例,效果较差。随访时可利用脑电图作为观察工具,脑电图好转者智能较正常。

视频


结核性脑膜炎应如何诊断?


什么是结核性脑膜炎?


参考来源

外部链接