聯合航空173號班機
聯合航空173號班機是一班自美國紐約肯尼迪國際機場起飛,經停科羅拉多州丹佛國際機場,前往俄勒岡州波特蘭國際機場的定期航班。肇事航班於1978年12月28日,由航空器註冊編號 N8082U的麥道 DC-8-61執飛。航班在進場時,在起落架放下後,代表鼻輪及主起落架的三盞綠燈只有兩盞亮起。由於正副機長在檢查及排除故障時不斷盤旋于波特蘭周邊地區,航班最終於一小時後因燃料耗盡而在第158大道東北和東伯恩賽德街附近人煙稀少的鄰近地方墜毀,造成機上189人中10人遇難、24人重傷,時距波特蘭國際機場僅11公里[1]。
目錄
事故調查及報告
美國國家安全運輸委員會調查指出,當起落架被放下時,曾經聽到有一聲巨大的撞擊聲。這一不尋常的聲音同時伴隨着不正常的震動以及飛機不正常的偏航。飛機右側主起落架的伸縮氣缸組件由於腐蝕而失效,造成右側主起落架自由下落。雖然右側起落架已經放下並且鎖定,但這一快速而非正常的自由下落導致了一個微型快動開關的過度損壞,進而造成迴路阻斷以至於駕駛艙內顯示起落架放下並鎖定的綠燈沒有亮起。正是這一系列的異常狀況(巨大的噪聲,振動,偏航和沒有亮起的綠燈)使機長放棄降落,從而獲得更多的時間找出故障原因並且讓旅客做好緊急降落的準備。儘管這一放棄降落的決定是正確的,事故依舊由於機組人員過於專注於排查故障而忽略了計算時間來避免燃料耗竭而發生[2]。
「安全委員會認為這一事故證明了一個經常性的問題——駕駛艙管理和團隊合作在飛機飛行中發生故障情況下的產生差錯……因此,安全委員會僅僅作出以下結論,機組人員未能將燃料餘量和距離機場的時間和距離所需消耗的燃料關聯起來,因為他們的注意力幾乎完全轉移到排查起落架故障。」
美國國家安全運輸委員會認定以下可能的原因:
「機長未能適當的監察飛機燃料的狀態以及未能對於燃料過低的狀態和其他機組人員關於燃料狀態的建議作出適當的回應。這導致了所有引擎的燃料耗竭。他對於燃料的忽視是由於專注於一個起落架的故障排查已經準備緊急降落所造成的」
美國國家安全運輸委員會還認定以下事故相關因素:
「其他兩名機組人員未能完全理解燃料狀態的緊迫性和/或未能將他們的憂慮完全傳達給機長。」
然而,飛行員和機組成員對於燃料情況是了解的。機場交談的錄音(見以下AirDisaster.com的鏈接)證實了這一點。實際上,機組人員特意消耗掉燃油以維持在降落時所需的最低油量。當時的媒體報道指出該種機型的油量表存在着一個並不廣為人知的問題。部分原因是由於所有商業飛機被要求在飛行的任何時候攜帶不少於45分鐘飛行的燃油儲備。油量表的問題,雖然並不明確,在安全委員會的一個建議中指出:
「發出一個操作警告簡報使FAA檢察員確保在機組人員訓練中強調不同燃油數量測量裝置之間的差異,並且要求使用新型系統的機組人員意識到這一點可能會造成對於油量表讀數的錯誤解讀(Class II--Priority Action) (A-79-32)」
事故過後
這次意外發生後,聯合航空在NASA的協助下,於1980年導入航空業界首套「機員資源管理」(Crew Resource Management,CRM)。其後CRM系統因其有效管理而逐漸普及於民航業界,並成為標準。
視頻
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參考文獻
- ↑ 解讀:飛行是如何一步步變得如此安全的?(1),環球網,2015-03-27
- ↑ 「1080P繁中」空中浩劫:聯合航空173號班機(14分鐘精簡版),好看視頻,2020-5-12