肝外膽管結石

肝外膽管結石
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肝外膽管結石（calculus of extrahepatic duct）可分為原發性和繼發性兩種。原發性占大多數，指原發於膽管系統內的結石，多數為膽色素結石或混合性結石；繼發性指膽囊內結石排至膽管內，多數為膽固醇結石。

大多數膽管結石患者都有在進油脂食後、體位改變後發生膽絞痛，這是因為結石在膽管內向下移動，刺激膽管痙攣，同時阻塞膽汁流過所致。 ^[1]

病因

感染是導致結石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復發性膽管炎，感染細菌主要是來源於腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產生內生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉着。

膽汁滯留是肝內膽管結石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積並形成結石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利於結石的形成。

此外，膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。 ^[2]

臨床表現

肝外膽管結石病因
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肝外膽管結石的典型症狀表現為腹痛、寒戰高熱和黃疸，稱夏科三聯症。

腹痛

右上腹或劍突下陣發性絞痛，向右肩、背放射。伴噁心、嘔吐。常因食油膩和體位改變誘發。

檢查

肝外膽管結石治療
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實驗室檢查

血清膽紅素升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原降低。

B型超聲、CT檢查

見膽管擴張，肝總管或膽管內見結石影像。

肝功檢查

示直接膽紅素升高。 ^[4]

診斷

肝外膽管結石分類
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1.發病年齡普遍為30～50歲，但如今很多20多歲的人會患此病。

2.上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續性脹痛，有的患者疼痛不明顯，而僅有寒戰發熱，周期發作。

3.可有長期的膽道病史、或伴有寒戰發熱、黃疸的急性膽管炎史。

4.患側肝區及下胸部有經常性疼痛不適，常放射至背、肩部。

5.一側肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕。

6.合併有重症膽管炎時，全身情況比較嚴重，且急性發作後恢復較慢。

7.檢查時，肝區壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大並有壓痛。

8.全身狀況受影響明顯，90%患者有低蛋白血症，1/3患者有明顯貧血。

^[5]

鑑別診斷

雖然肝內膽管結石屬原發性膽管結石的一部分，但有其特殊性，若與肝外膽管結石並存，則常與肝外膽管結石的臨床表現相似。由於肝內膽管深藏於肝組織內，其分支及解剖結構複雜，結石的位置、數量、大小不定，診斷和治療遠比單純肝外膽管結石困難。 ^[6]

治療

肝外膽管結石治療
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肝外膽管結石主要採用外科手術治療，原則是：儘可能在手術中取盡結石；去除感染病灶；保證手術後膽管引流通暢。

手術方法採用膽總管探查，切開取石和引流術，如伴有膽囊結石和膽囊炎變，情況允許時可同時行膽囊切除術。如患者年老體弱，病情又嚴重時，亦可行膽總管十二指腸吻合術；下端通暢，而上端有梗阻，常為肝內膽管結石，應按肝內膽管結石處理；如發現膽管內為泥沙樣結石，膽管擴張，亦可在第一次膽管切開取石時，即行膽腸吻合術。另外，還有一種微創的手術治療方法，即經十二指腸鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）和十二指腸壺腹乳頭切開取石術（EST），也能達到治療目的。術前要糾正水、電解質酸鹼平衡失調，使用有效抗生素控制感染，加強肝功能的保護，術後注意全身營養和水、電解質、酸鹼平衡，合理使用抗生素，防治各種併發症。 ^[7]

預防

合理調整飲食結構；積極抗感染治療；早期發現，早期治療。 ^[8]

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