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肺放線菌病(pulmonary actinomycosis)系由厭氧的以色列放線菌感染肺部引起的慢性化膿性肉芽腫性疾病。病變以多發性膿腫和竇道形成,分泌物含有硫黃色顆粒膿液為特徵,易形成纖維化。頸面部和胸腹部病變約占1/3。肺臟罹患放線菌感染,稱為肺放線菌病。 本菌為正常人口腔、齲齒扁桃體隱窩中的常存菌。多數由於口腔衛生不良,吸入含有放線菌顆粒的分泌物而發病。也可來自血行播散或腹部病灶的直接蔓延。[1]

目錄

病因

(一)發病原因

放線菌屬原核生物,具有細菌的特徵,其增殖不是孢子形成或絲狀芽生,而是通過細菌分裂複製,絕大多數為厭氧菌或兼性厭氧菌,因此在無氧環境中生長最好,在組織內生長則緊密聚集在一起,肉眼可見,稱為顆粒,以色列放線菌是最常見病原菌,其他如賴氏放線菌、粘放線菌等也可致病。

放線菌常寄生於人體口腔黏膜、牙齦、扁桃體、結腸等處。當機體抵抗力下降,可因口腔分泌物吸入而侵入呼吸道,首先在支氣管內引起病變,再侵入肺實質,亦可由於食管病變向縱隔蔓延,或腹部感染穿過膈肌波及胸膜和肺,在肺部引起化膿性肺炎,並經葉間隙、胸膜侵犯胸壁、肋骨,形成竇道。也可侵入血循環,引起全身播散。

(二)發病機制

本病的病理特徵是多發性膿腫、瘺管、肉芽增生和纖維性變。病原菌入侵後,在組織內最先引起白細胞浸潤,形成多發性小膿腫,膿腫穿破形成多個竇道,在膿液和竇道分泌物中可以見到硫黃顆粒,病變晚期,慢性肉芽組織增生,病變鄰近組織纖維性變。。病變累及胸膜,引起胸膜炎或膿胸,並可穿破胸壁形成瘺管。本病特點為破壞和增生同時進行,在病變結疤痊癒的同時,仍可向周圍組織擴展。[2]

臨床表現

多為緩慢起病。開始有低熱或不規則發熱咳嗽,咳出少量粘液痰。隨着病變的進展,肺部形成多發性膿腫時,則症狀加重。可出現高熱、劇咳、大量粘液膿性痰、且痰中帶血或大咯血,伴乏力、盜汗貧血及體重減輕。病變延及胸膜可引起劇烈胸痛,侵入胸壁有皮下膿腫及瘺管形成,經常排出混有菌塊的膿法。瘺管周圍組織有色素沉着。瘺管口癒合後在其附近又可出現瘺管。如縱隔受累,可致呼吸或吞咽困難,嚴重者可導致死亡。可有肺膿腫及胸腔積液體徵。[3]

檢查

1.血液檢查血白細胞升高,血沉增快。

2.病原學檢查從痰、膿液或竇道分泌物中可見直徑為0.25~3mm的黃色顆粒。低倍鏡下觀察呈圓形,中央顏色較淡,排列成放射狀,類似孢子。將顆粒壓碎作革蘭染色,油鏡下可見革蘭陽性Y形分支細菌絲。將含有硫黃顆粒標本在厭氧條件下,置於無抗生素的培養基上,可見病原菌生長,結合生化反應和菌種鑑定。將培養的菌株注入小白鼠腹腔,4~6周後可見腹腔內有許多小膿腫,切片可見「硫黃顆粒",鏡檢可見革蘭陽性分支菌絲。

3.X線表現為支氣管肺炎,肺實變,其間有多個小透光區。亦可表現為團塊狀陰影,若經血行播散,則表現為肺內粟粒性病變。晚期有肺纖維化、胸膜增厚。病變蔓延到肋骨和脊椎時,可見到骨膜炎徵象,肋骨或脊椎破壞。[4]

診斷

早期在臨床和X線上無特徵性改變,故較難診斷。確診主要依靠微生物學及組織學檢查。從膿汁、痰液或瘺管壁的組織中找到硫磺顆粒,或厭氧培養出致病菌可確診。

本病較易與肺結核支氣管癌肺膿腫相混淆;與奴卡氏病菌病在臨床、X線表現及致病菌的形態方面頗相似,應注意鑑別。奴卡氏菌常侵犯中樞神經系統,很少形成胸壁瘺管,痰內無硫磺顆粒,屬需氧菌。

單側或雙側肺散在不規則斑片狀浸潤陰影,可融合成實變,其中有不規則透亮區,亦可伴有胸腔積液。病變蔓延到肋骨和脊椎時,可見到骨膜炎徵象,肋骨或脊椎破壞。[5]

治療

肺放線菌病西醫治療

青黴素為首選藥,劑量宜大。多數病例治療有效,部分由於硬結變化廣泛,纖維變性部位的血管較少,故療效較差,療程應長。青黴素1000萬~2000萬U/d,靜脈滴注,2~3周或病情改善後減量200萬~600萬U/d,6周後給予苄星青黴素 (長效青黴素)或紅黴素口服。輕症病例總療程2~4月,重症病例6~12月,能減少復發。青黴素陽性者可選擇頭孢唑林林可黴素、紅黴素。藥物治療同時應進行外科引流和清創術。慢性病灶可手術切除。胸壁膿腫或膿胸必須切開引流。久治不愈的放線菌性肺肉芽腫、纖維化、支氣管擴張、胸壁或肋骨病變、瘺管等可採用手術切除。

肺放線菌病中醫治療

1、肺陰虧損型

【症狀】乾咳、聲音嘶啞、痰中帶血絲、胸部隱痛,骨蒸潮熱與手足心熱,兩顴發紅午後更著,盜汗,形體消瘦,口乾喜冷飲,舌紅脈細數。(血沉常增速,血紅蛋白偏低。)

證候分析:肺為嬌髒,喜潤惡燥,肺陰不足,失於清肅,氣逆作咳,但陰虧肺燥,故無痰。燥熱傷絡而咯血,陰虛內熱則過午低燒,因此有口乾喜冷飲以清內熱之需。盜汗為睡中不動而汗出,為陰虛之象。陰虛陽盛,迫汗外溢而有盜汗,舌紅脈細數也是陰虛之候,此證多見於疾病初起階段。

【治法】養陰潤肺,清熱殺蟲。

【方藥】月華丸加減。沙參麥冬天冬生地,百部,白芨,山藥,雲苓,川貝,菊花,阿膠(烊化),三七(沖服)。水煎服,1日1劑,早晚分2次口服。咯血加茜草,大、小薊、三七。盜汗加糯稻根。虛火盛加黃芩、知母,遺精加鍛牡蠣。

2、陰虛火旺型

【症狀】咳嗽、氣急、痰粘而少、顴紅、潮熱、盜汗少寐、胸疼、咯血、遺精、月事不調、消瘦乏力、舌絳苔剝、脈沉細數。(血紅蛋白與紅細胞偏低。)

證候分析:癆邪客肺,日久傷陰,肺傷咳甚,邪久化熱,更損肺陰,故痰少而粘稠,不易咯出,甚至絡傷而咯血痰。輕者量少可為痰中帶血,色鮮紅,重則大口咯血,挾有血塊,視為危候。若有脾虛,水濕失布,聚濕為痰貯於肺,而症見咳嗽,多痰,則多見於肺脾兼虛者。潮熱為慢性定時發熱,多由內傷所致,陰傷則火旺,水不制火,陽氣升騰,證見兩顴潮紅而內熱重,心煩而少寐,逼津外泄而盜汗重。脈絡不和、氣血瘀滯而胸疼,相火偏亢而遺精,沖任失養而月事失調。子盜母氣,肺病及脾,生化失養,而見形體消瘦,肌肉疲倦少動。舌絳苔剝,脈沉細數,是久病傷陰,髒氣虧虛之象。多見於病發日久的結核病患者。

【治法】滋陰降火,抗癆殺蟲。

【方藥】百合固金湯合青蒿鱉甲散加減。龜板,阿膠(烊化),冬蟲夏草,胡黃連,銀柴胡,百合,生地,麥冬,桔梗,貝母,當歸,青蒿,知母。水煎服,1日1劑,早晚分2次口服。

3、氣陰耗傷型

【症狀】面色?白,神疲體軟,咳語聲微,納呆便溏,痰多清稀,畏風自汗與顴紅盜汗並見,舌淡苔白有齒痕,脈沉細而少力。(血紅蛋白及紅細胞顯著降低。)

證候分析:久病之體,陰病損陽,致使氣陰兩傷,主要累及肺脾兩髒。肺不主氣,脾失運化,則見體弱聲微、面?白,納呆便溏諸證,脾虛水失輸布,聚而多痰。肺虛衛外不固,故而汗出畏寒,陽氣衰則神疲體軟,倦怠乏力,皮毛不固易發感冒,加之肺癆固有的陰傷顴紅盜汗等證,從而形成氣陰兩傷證候,舌淡苔白有齒痕及脈沉細少力,皆為陰耗氣傷之象。此多見於久病不愈的結核病患者。

【治法】益肺健脾,殺蟲補虛。

【方藥】參苓白朮散加減。太子參,雲苓,白朮,山藥,桔梗,百合,大棗,黃芪,蓮子,當歸白芨,功勞葉。水煎服,1日1劑,早晚分2次口服。

4、陰陽兩虛型

【症狀】少氣無力,消瘦面黃,聲喑音啞,潮熱盜汗,骨蒸癆熱,泄溏便急,痰白沫狀或血痰,心悸氣短,寡言少欲,納呆,自汗,滑精,閉經,苔黃燥,脈微細或虛大無力。

證候分析:臟腑之間有互相資生、制約的關係,因此在病理情況下,肺臟局部病變也必然會影響其他臟器和整體,故有「其邪展轉,乘於五臟」之說,肺癆與脾腎兩髒關係最為密切,脾為肺母,肺虛則耗奪脾氣以自養,則脾亦虛,脾虛不能化水谷為精微上輸以養肺,則肺虛更重,互為因果,終致肺脾同病,見神疲乏力、納呆、便溏、畏寒、倦怠等症。腎為肺之子,肺虛腎失滋生之源,或腎虛相火灼金,子盜母氣,致使肺氣更為耗竭,而不能滋養於腎,終致肺腎兩虛,腎陰虧虛,相火偏亢,擾動精室,則見夢遺,女子則月經不調等腎虛症狀。若肺虛不能制肝,腎虛不能養肝,肝火偏旺,上逆侮肺,可見性急善怒,脅肋掣疼等症。如肺虛心火乘克,腎虛水不濟火,還可伴見虛煩不寐、盜汗、骨蒸癆熱等症。久延而病重者,可演變發展至肺脾腎三髒同病。或因肺病及腎,腎虛不能納氣,或因脾虛及腎,脾不能化精以資腎,由後天而及先天,甚則肺虛不能佐心治節血脈運行,而致氣虛血瘀,出現氣短、喘急、心悸、唇紺、肢冷、浮腫等症,即肺源性心臟病的發生。此證見於肺脾腎三髒俱虛的患者,為氣陰耗損發展而成,見於重症肺結核晚期。綜上所述,肺癆以陰虛為先,繼可導致氣陰兩虛,陰陽俱虛。以臟腑辨證而言,病之初起,為肺陰虧損,繼之肺脾同病,氣陰兩傷,後期肺脾腎三髒交虧,陰損及陽,而致陰陽俱虛,並見心肝臟腑功能損害的嚴重證候。

【治法】滋陰補陽,固本殺蟲

【方藥】補天大造丸加減。太子參,白朮,山藥,茯苓,黃芪紫河車,當歸,鹿角,龜板,白芍,白芨,功勞葉。水煎服,1日1劑,早晚分2次口服。

對症治療

1、咯血:中小量咯血,可用十灰丸、白艾粉、三七粉、仙鶴草素、安絡血、6氨基己酸等藥物。大量咯血,可用腦垂體後葉素10單位加10%葡萄糖溶液20毫升,靜脈推注或滴脈滴注,但有高血壓及冠心病患者忌用。咯血時採用患側臥位,以防咯血淹肺的發生,或急作氣管切開術吸除血液,以防窒息。必要時可輸血;如僅為痰中少量帶血,不必特殊治療。

2、發熱:高熱者物理降溫,酌情給予退熱劑與皮質激素,繼發感染用抗菌劑。

3、盜汗:睡時服止盜汗片或顛茄酊0.3~0.6毫升(或片劑)。中藥用浮小麥、糯稻根各30克,碧桃干15克,紅棗5~7個,水煎服。

4、咳嗽咯痰:乾咳用咳必清、可待因;痰多粘稠用氯化銨、蒸氣或α糜蛋白酶霧化吸入,也可用複方桔梗片,每次0.3克、每日3次,必要時加服撲爾敏。激素的應用:一般不用激素,但病情較重者,為減輕毒性反應可加用。成人劑量為強的松30毫克/日,分1~3次口服,長期使用激素者,症狀減輕後,劑量應逐周遞減,至4~6周停服,更重者,可用促腎上腺皮質激素(ACTH),維持腎上腺皮質功能,劑量為25~50單位,肌肉注射或靜脈滴注。[6]

預防

1、注意飲食衛生,不吃變質食品;

2、注意口腔衛生,防止感染,如拔牙後應及時用抗生素等。

3、對病牙及扁桃體等病灶應早期治療,以清除放線菌的發源地。

4、對於呼吸道炎症病變及胃腸道潰瘍或炎症病變發生的穿孔,均在早期正確處理,避免形成放線菌的慢性感染病灶。[7]

參考文獻