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肺脓肿是肺组织由于化脓菌感染引起组织炎症坏死,继而形成肺脓肿,如与支气管相通,则出现脓腔。临床上以高热、咳嗽、咳大量臭脓痰为其特征。根据发病原因有经气管感染型、血源性感染型和多发脓肿及肺癌等堵塞所致的感染型3种。肺脓肿也可以根据相关的病原进行归类,如葡萄球菌性、厌氧菌性或曲霉菌性肺脓肿。[1]

目录

主要症状

高热,咳嗽,咳大量脓臭痰.

西医学名

肺脓肿

主要病因

多种病原菌感染

所属科室

内科 - 呼吸内科

肺脓肿发病病因

肺脓肿发生的因素为细菌感染、支气管堵塞,加上全身抵抗力降低。原发性脓肿是因为吸入致病菌或肺炎引起,继发性脓肿是在已有病变(如梗阻)的基础上,由肺外播散、支气管扩张和(或)免疫抑制状态引起。

肺脓肿症状体征

肺脓肿大多急性、亚急性起病,开始畏寒、高热、咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。如炎症波及胸膜,有胸痛。病变范围广的,中毒症状重,呈全身衰弱,有气短、心跳快、出汗、食欲减退。1~2周后脓肿破入支气管,突然咳出大量脓痰,1天可多达数百毫升,因有厌氧菌感染,痰有臭味,静置后分为3层,由上而下为泡沫、黏液及脓渣。脓排出后,全身症状好转,体温下降,如能及时应用有效抗生素,则病变可在数周内渐好转,体温趋于正常,痰量减少,一般情况恢复正常。

如治疗不及时不彻底,用药不合适、不充分,身体抵抗力低,病变可渐转为慢性。有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。此时症状时轻时重,主要是咳嗽、咳脓痰,不少有咯血,从痰带血至大咯血,间断发热及胸痛等。因长期慢性中毒及消耗,不少患者出现消瘦、贫血。个别有脑、肝、肾转移脓肿。慢性脓肿常有不规则治疗史,病变稳定时情况稍好转。

肺脓肿体征

早期病变范围小的无特殊体征。可发现肺实变体征如:呼吸音减弱、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气捻发音以及胸膜摩擦音、胸腔积液、肺水肿脓气胸体征(叩诊浊音、纵隔对侧移位、积液处呼吸音减弱),瓮状呼吸音罕见。病程较长的多有杵状指,胸廓也有塌陷畸形,活动差。有脓气胸、支气管胸膜瘘者检查可见有相应的体征。

肺脓肿临床表现

症状

  1. 急性吸入性肺脓肿起病急骤,患者畏寒、发热,体温可高达39℃~40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病变范围较大,可出现气急。此外,还有精神不振、乏力、胃纳差。7~10天后,咳嗽加剧,脓肿破溃于支气管,咳出大量脓臭痰,每日可达300~500ml,因有厌氧菌感染,痰有臭味,静置后分为3层,由上而下为泡沫、黏液及脓渣,脓排出后,全身症状好转,体温下降,如能及时应用有效抗生素,则病变可在数周内渐好转。有时痰中带血或中等量咯血。如治疗不及时不彻底,病变可渐转为慢性。有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。[2]
  2. 慢性肺脓肿有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等,常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。
  3. 血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。经数日至两周才出现肺部症状,如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多,极少咯血。

体征

与肺脓肿的大小和部位有关。病变较小或位于肺脏的深部,可无异常体征。病变较大,脓肿周围有大量炎症,叩诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减低,有时可闻湿啰音。血源性肺脓肿体征大多阴性。慢性肺脓肿患者患侧胸廓略塌陷,叩诊浊音,呼吸音减低。可有杵状指(趾)。胸廓也有塌陷畸形,活动差。

吸入性肺脓肿

病原体经口、鼻、咽腔吸人致病。正常情况下,吸入物经气道黏液一纤毛运载系统、咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当有意识障碍如在麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外时,或由于受寒、极度疲劳等诱因,全身免疫力与气道防御清除功能降低,吸入的病原菌可致病。此外,还可由于鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入致病。脓肿常为单发,其部位与支气管解剖和体位有关。由于右主支气管较陡直,且管径较粗大,吸人物易进人右肺。仰卧位时,好发于上叶后段或下叶背段;坐位时好发于下叶后基底段,右侧卧位时,则好发于右上叶前段或后段。病原体多为厌氧菌。

继发性肺脓肿

某些细菌性肺炎,如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎等,以及支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞,也是导致肺脓肿特别是小儿肺脓肿的重要因素。肺部邻近器官化脓性病变,如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管穿孔等波及到肺也可引起肺脓肿。阿米巴肝脓肿好发于右肝顶部,易穿破膈肌至右肺下叶,形成阿米巴肺脓肿。

血源性肺脓肿

因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎骨髓炎等所致的菌血症,菌栓经血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎,三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿,常为两肺外野的多发性脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

肺脓肿鉴别诊断

细菌性肺炎

早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现很相似,但常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰,X线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空洞形成。当用抗菌药物治疗后仍高热不退,咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。

空洞性肺结核继发感染

空洞性肺结核是一种慢性病,起病缓慢,病程长,可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗,食欲减退或有反复咯血。X线胸片显示空洞壁较厚,一般无气液平面,空洞周围炎性病变较少,常伴有条索、斑点及结节状病灶,或肺内其他部位的结核播散灶,痰中可找到结核分枝杆菌。当合并肺部感染时,可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰,且由于化脓性细菌大量繁殖,痰中难以找到结核杆菌,此时要详细询问病史。如一时不能鉴别,可按急性肺脓肿治疗,控制急性感染后,胸片可显示纤维空洞及周围多形性的结核病变,痰结核分枝杆菌可阳转。

支气管肺癌

支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染,但形成肺脓肿的病程相对较长,因有一个逐渐阻塞的过程,毒性症状多不明显,脓痰量亦较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅,抗菌药物效果不佳。因此对4O岁以上出现肺同一部位反复感染,且抗菌药物疗效差的患者,要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能,可送痰液找癌细胞和纤维支气管镜检查,以明确诊断。肺鳞癌也可发生坏死液化,形成空洞,但一般无毒性或急性感染症状,X线胸片示空洞壁较厚,多呈偏心空洞,残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平,空洞周围有少许炎症浸润,肺门淋巴结可有肿大,故不难与肺脓肿区分。

肺囊肿继发感染

肺囊肿继发感染时,囊肿内可见气液平,周围炎症反应轻,无明显中毒症状和脓痰。如有以往的X线胸片作对照,更容易鉴别。

肺脓肿治疗原则

抗菌药物治疗和脓液引流是主要的治疗原则。

抗菌药物治疗

吸人性肺脓肿多为厌氧菌感染,一般均对青霉素敏感,仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感,但对林可霉素克林霉素甲硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量,轻度者120万-240万U/d,病情严重者可用1000万U/d分次静脉滴注,以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗3-10天内降至正常,然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳,可用林可霉素1.8-3.0g/d分次静脉滴注,或克林霉素0.6-1.8g/d,或甲硝唑0.4g,每日3次口服或静脉滴注。

血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染,可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌,应选用万古霉素替考拉宁或利柰唑胺。

如为阿米巴原虫感染,则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌,则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类(如莫西沙星),可联用氨基糖苷类抗菌药物。

抗菌药物疗程8-12周,直至X线胸片脓腔和炎症消失,或仅有少量的残留纤维化。

脓液引流

提高疗效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸人生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰,引流的体位应使脓肿处于最高位,每日2-3次,每次1-15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。

肺脓肿用药治疗

内科治疗

  1. 急性期主要应用抗生素治疗,根据痰培养及药敏试验选择药物。可静脉注射或应用介入放射学的方法脓腔局部给药。效果很好用药剂量要够大,疗程在1~2个月,一定要持续到临床症状完全消失,胸部X线检查见脓腔及炎症完全消失,仅留下少量纤维索条阴影。如好转慢,要考虑耐药菌的问题,反复痰培养及药敏试验,更换适当药物。
  2. 体位引流:及时把脓腔脓液排出,可明显减轻中毒症状。根据脓的多少,每天体位排脓数次,每次15~30min,根据病变所在部位采取适当的体位,也可进行纤支镜检查明确脓的来源。体位引流可与雾化吸入疗法结合进行,大咯血者暂不宜体位引流,因有导致再咯血的危险。
  3. 对症及支持疗法:应用支气管解痉剂、祛痰剂等,增加营养,必要时输血,特别在有明显贫血及准备手术前。

经过内科治疗后大部分急性病人可以痊愈,2~3个月后不愈者转为慢性后考虑手术治疗。

外科治疗

肺脓肿的外科治疗是行肺切除。肺脓肿的肺切除术前需要精心准备,才能降低并发症率及死亡率。①术前应用有效抗生素控制肺部炎症,痰量最好能减少至50ml左右(实际上不少病人做不到),由脓性变为稀白痰。术前除急症手术外,最好治至中毒症状消失,体温、脉搏稳定。②对贫血、血浆蛋白低的间断输血,给高蛋白、富维生素饮食。③体位排痰。④准备足够的血源,一般需2000~3000ml。

手术适应证的选择:①药物治疗2~3个月后仍痰多、咯血、反复急性感染。胸部X线检查见有不可逆病变,如>2cm的厚壁空洞、大块炎症、纤维化、广泛支气管扩张、因支气管狭窄所致的肺不张及张力性空洞等。②并发脓胸、支气管胸膜瘘、食管瘘,或有反复气胸。③不能除外肺癌。④大咯血或中毒症状无法控制,但对年老体弱或危险性大的病人,目前在药物控制下,不一定要冒险手术。[3]

肺脓肿饮食保健

肺脓肿食疗方法

  1. 取薏苡仁米50克,黑豆50克,乌梅3枚,加水5000毫升,煎至2500毫升时加入阿胶10克,再煮沸,饭后服用,每日1剂,每日2次。适用于咳吐脓血患者。
  2. 薏苡仁米50克,醇苦酒(醋)9克,二味共煎服,温热顿服,有脓血当吐。
  3. 鲜芦根或干芦根100克,冬瓜仁50克,鱼腥草100克,桃仁15克,杏仁20克,水煎浓汁,入蜂蜜50克调服,每日1剂,分3次服用。适用于肺脓疡溃破期.

肺脓肿预防护理

应重视口腔、上呼吸道慢性感染的预防与治疗,以杜绝污染分泌物误吸入下呼吸道的机会。对口腔和胸腹手术病例,要认真细致做好术前准备,术中注意麻醉深度,及时清除口腔、呼吸道血块和分泌物,加强术后口腔呼吸道护理,如慎用镇静、镇痛止咳药物,重视呼吸道湿化、稀释分泌物、鼓励患者咳嗽,保持呼吸道的引流通畅,从而有效地防止呼吸道吸入性感染。积极治疗皮肤痈疖或肺外化脓性病灶,不挤压痈疖,可以防止血源性肺脓肿的发病。

肺脓肿病理病因

肺脓肿发生的因素为细菌感染、支气管堵塞,加上全身抵抗力降低。原发性脓肿是因为吸入致病菌或肺炎引起,继发性脓肿是在已有病变(如梗阻)的基础上,由肺外播散、支气管扩张和(或)免疫抑制状态引起。常见致病因素:

吸入口咽部细菌

  1. 牙、牙周感染:神志不清、滥用乙醇或镇静药、癫痫、头部外伤、脑血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭导致咳嗽反射消失误吸。
  2. 吞咽紊乱:食管良性或恶性狭窄、延髓麻痹、贲门失弛缓症、咽囊存在导致误吸。
  3. 各种细菌混合感染:引起坏死性肺炎。
  4. 远处血行播散:如尿道感染、腹部盆腔脓肿、左心心内膜炎、身上各种插管所致感染、感染性血栓性脉管炎
  5. 原有的肺病变:如支气管扩张、支气管堵塞(肿瘤、异物、先天异常)。
  6. 原发或继发免疫缺陷:能引起肺脓肿的细菌很多,且多为混合感染,一般与上呼吸道、口腔常存细菌一致,包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌:如肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等;厌氧菌有胨链球菌、胨球菌、核粒梭形杆菌等。近年来由于培养技术的进步,发现吸入性厌氧菌感染率可高达90%。

肺脓肿疾病诊断

须与肺炎、脓胸、肺癌、肺栓塞结节病、结核、Wegener肉芽肿、肺大疱肺血肿空洞性尘肺裂孔疝肺寄生虫病放线菌病肺梗死空洞、空洞性结节病等鉴别。

肺脓肿检查方法

实验室检查

  1. 血常规检查?可见白细胞增多,核左移。
  2. 细菌培养药敏试验?痰、血和胸腔积液培养对于明确病原菌有帮助。

其他辅助检查

胸部X线检查?是肺脓肿的主要诊断方法。由于脓肿有向不同叶蔓延的特点,可波及多叶甚至全肺。但如一开始就发生在上述以外的部位,要怀疑有特殊的病因,如肿瘤堵塞性脓肿或肺囊肿感染等。肺脓肿在各不同阶段病理改变很大,X线也有很大不同。急性期(在1周内)为大片致密模糊阴影,按叶段分布呈楔形,尖向肺门,外侧紧贴胸廓,纵隔或叶间胸膜面;在治疗下,阴影改变较快。

当脓肿与支气管相通时,即出现空腔,由于引流支气管多不通畅,加上体位因素,脓液不能完全排出,片上常见液平面。因壁厚,加上周围仍有炎症,腔外有厚层,云雾状炎症浸润影,慢性的周围还有纤维化。空腔大小、形态不一,可呈圆形、椭圆形或不规则形,不少是多房的。经治疗后如好转,则空腔渐缩小、消失,留下纤维条索状阴影及胸膜肥厚影。[4]

CT检查?断层(包括CT)可更好了解病变范围、部位、空腔情况。少数脓肿内脓液未排出,表现为圆形块影,但在可见内有小空洞,真正呈实块的不多,易误为肿瘤。纤维化明显的肺体积缩小,支气管完全闭塞可有肺不张。可见叶间胸膜增厚。脓肿破向胸腔形成脓胸或脓气胸,片上有相应改变。

纤维支气管镜检查

纤维支气管镜检查最好在病人情况较稳定时进行,不要在高热及呼吸道炎症严重时检查.

检查目的

  1. 除外支气管内的异物及肿瘤,如有异物即可取出,疑有肿瘤的行活检及刷片。
  2. 了解支气管内情况,一般可见支气管充血、水肿、炎性或瘢痕性狭窄,便于进一步决定治疗方式,已有瘢痕狭窄的,远端肺可能有支扩或不张,多需要手术。
  3. 了解脓来源,明确病变部位,同时吸脓,注入支气管扩张剂及抗生素等。这种治疗性的检查每周可以进行1次。也可经支气管活检孔放入细导管至脓腔内吸脓及注药,效果更好。
  4. 细菌学诊断不清或结核不能除外的,可以从支气管深部取分泌物查结核菌及一般菌培养和药物敏感试验。

支气管造影

肺脓肿的支气管改变是相当明显的,支气管造影可了解病变部位及范围,发现平片未见到或断层上也不明确的病变,对确定治疗原则及手术方式有帮助。造影能见到扩张的支气管,充盈的脓腔,支气管的扭曲变形、狭窄及支气管胸膜瘘。肺脓肿的特点“三多”在造影中可以见到,即:

  1. 多房的脓腔,由不规则的窦道相通;
  2. 多支引流,即一脓腔有1支以上的支气管引流;
  3. 多叶侵犯。

造影最好在不咯血、痰少时做,必要时通过纤支镜把痰吸干净后再注造影剂,充盈较好,摄片后还可以把造影剂吸出。由于造影有一定的痛苦及危险(如导致大咯血),如准备行全肺切除的,可以不做。

肺脓肿并发症

可并发脓胸和气胸。

肺脓肿预后

近年来由于高效抗生素广泛应用,内科治疗多能痊愈,手术与其他一些肺部疾病的手术比较,其并发症率仍较高,主要是脓胸、血胸及支气管胸膜瘘。

肺脓肿发病机制

肺脓肿可根据发病时间和致病菌进行分类。急性肺脓肿不超过4~6周,慢性脓肿时间更长。

由口鼻腔吸入含菌污染物至肺内后堵塞住一段或小段支气管,使远端肺不张、局部细菌迅速繁殖生长,产生炎症,小血管栓塞,肺组织很快坏死,约1周后液化成脓肿。脓腔扩大,破坏周围小支气管,脓液可从大气管排出,形成一脓腔,体积大小不等,单个或多发,可发生于肺内任何部位。多发性小脓肿(<2cm)的形成与肺炎或肺坏疽有关。部分坏死后的脓肿呈一半固体肿块,不向支气管排出脓液,则很像肿瘤。脓肿多在肺边缘胸膜下,但因胸膜早期即有炎症粘连,脓腔破向胸膜成脓胸或脓气胸的并不多。在急性期如引流通畅,脓顺利排出,加上药物治疗,病变可渐愈合,留下少量纤维组织。如细菌毒力强,治疗不适当,支气管引流不畅,则病变扩大,肺裂对感染阻挡作用很少,病变常侵及邻段及邻叶,甚至波及全肺。支气管如有活瓣性堵塞,则可形成张力性空洞,易破向胸腔。

如急性脓肿未能及时控制,肺部炎症及脓腔迁延至2~3个月以上,则成为慢性肺脓肿。肺多处被破坏,中有纡曲的窦道相通,病变在破坏的同时又有组织修复,脓腔渐为较厚的纤维壁包绕。支气管因炎症侵犯及开口堵塞,产生不同程度的扩张。脓肿可以处于静止状态,也可能因为痰液外溢使感染播散。肺组织因纤维化而收缩。胸膜因反复炎症形成紧密的粘连,体循环与肺循环形成许多血管沟通,粘连中有较粗大的血管,甚至在体表也能听到收缩期或连续性血管杂音(胸膜粘连杂音)。肺门的粘连很紧,支气管动脉增粗扩大。

重力和误吸时体位是病变肺段的决定因素,因此双下肺背段和右上叶前、后段外侧亚段是误吸好发部位,占肺脓肿的85%。仰卧位肺脓肿发生在右侧的较左侧多,以右下叶背段最常见,因右总支气管与中线夹角小,且较粗,污染物易进入。同样的理由,下叶背段,上叶后段,“腋段”是多发处。在右前段、中叶和舌段发生肺脓肿,应怀疑存在气管部分梗阻或吞咽异常等诱因。

手术治疗

适应证为:

  1. 肺脓肿病程超过3个月,经内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者。
  2. 大咯血经内科治疗无效或危及生命。
  3. 伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。
  4. 支气管阻塞限制了气道引流,如肺癌。对病情重不能耐受手术者,可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能.

视频

肺脓肿的诊断与治疗

视频

得了肺脓肿该怎么护理 95_高清

参考文献