肺膿腫

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肺膿腫是肺組織由於化膿菌感染引起組織炎症壞死，繼而形成肺膿腫，如與支氣管相通，則出現膿腔。臨床上以高熱、咳嗽、咳大量臭膿痰為其特徵。根據發病原因有經氣管感染型、血源性感染型和多發膿腫及肺癌等堵塞所致的感染型3種。肺膿腫也可以根據相關的病原進行歸類，如葡萄球菌性、厭氧菌性或麴黴菌性肺膿腫。

目錄

主要症狀

高熱，咳嗽，咳大量膿臭痰.

西醫學名

肺膿腫

主要病因

多種病原菌感染

所屬科室

內科 - 呼吸內科

肺膿腫發病病因

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肺膿腫發生的因素為細菌感染、支氣管堵塞，加上全身抵抗力降低。原發性膿腫是因為吸入致病菌或肺炎引起，繼發性膿腫是在已有病變（如梗阻）的基礎上，由肺外播散、支氣管擴張和（或）免疫抑制狀態引起。

肺膿腫症狀體徵

肺膿腫大多急性、亞急性起病，開始畏寒、高熱、咳嗽、咳黏液痰或黏液膿痰。如炎症波及胸膜，有胸痛。病變範圍廣的，中毒症狀重，呈全身衰弱，有氣短、心跳快、出汗、食慾減退。1～2周後膿腫破入支氣管，突然咳出大量膿痰，1天可多達數百毫升，因有厭氧菌感染，痰有臭味，靜置後分為3層，由上而下為泡沫、黏液及膿渣。膿排出後，全身症狀好轉，體溫下降，如能及時應用有效抗生素，則病變可在數周內漸好轉，體溫趨於正常，痰量減少，一般情況恢復正常。

如治療不及時不徹底，用藥不合適、不充分，身體抵抗力低，病變可漸轉為慢性。有的破向胸腔形成膿氣胸或支氣管胸膜瘺。此時症狀時輕時重，主要是咳嗽、咳膿痰，不少有咯血，從痰帶血至大咯血，間斷髮熱及胸痛等。因長期慢性中毒及消耗，不少患者出現消瘦、貧血。個別有腦、肝、腎轉移膿腫。慢性膿腫常有不規則治療史，病變穩定時情況稍好轉。

肺膿腫體徵

早期病變範圍小的無特殊體徵。可發現肺實變體徵如:呼吸音減弱、叩診濁音、支氣管呼吸音、吸氣捻發音以及胸膜摩擦音、胸腔積液、肺水腫、膿氣胸體徵(叩診濁音、縱隔對側移位、積液處呼吸音減弱)，瓮狀呼吸音罕見。病程較長的多有杵狀指，胸廓也有塌陷畸形，活動差。有膿氣胸、支氣管胸膜瘺者檢查可見有相應的體徵。

肺膿腫臨床表現

症狀

1. 急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發熱，體溫可高達39℃～40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液膿痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病變範圍較大，可出現氣急。此外，還有精神不振、乏力、胃納差。7～10天後，咳嗽加劇，膿腫破潰於支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300～500ml，因有厭氧菌感染，痰有臭味，靜置後分為3層，由上而下為泡沫、黏液及膿渣，膿排出後，全身症狀好轉，體溫下降，如能及時應用有效抗生素，則病變可在數周內漸好轉。有時痰中帶血或中等量咯血。如治療不及時不徹底，病變可漸轉為慢性。有的破向胸腔形成膿氣胸或支氣管胸膜瘺。
2. 慢性肺膿腫有慢性咳嗽、咳膿痰、反覆咯血、繼發感染和不規則發熱等，常呈貧血、消瘦等慢性消耗病態。
3. 血源性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血症的症狀。經數日至兩周才出現肺部症狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。

體徵

與肺膿腫的大小和部位有關。病變較小或位於肺臟的深部，可無異常體徵。病變較大，膿腫周圍有大量炎症，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減低，有時可聞濕囉音。血源性肺膿腫體徵大多陰性。慢性肺膿腫患者患側胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低。可有杵狀指（趾）。胸廓也有塌陷畸形，活動差。

吸入性肺膿腫

病原體經口、鼻、咽腔吸人致病。正常情況下，吸入物經氣道黏液一纖毛運載系統、咳嗽反射和肺巨噬細胞可迅速清除。但當有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、腦血管意外時，或由於受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防禦清除功能降低，吸入的病原菌可致病。此外，還可由於鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入致病。膿腫常為單發，其部位與支氣管解剖和體位有關。由於右主支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸人物易進人右肺。仰臥位時，好發於上葉後段或下葉背段；坐位時好發於下葉後基底段，右側臥位時，則好發於右上葉前段或後段。病原體多為厭氧菌。

繼發性肺膿腫

某些細菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎等，以及支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發感染可導致繼發性肺膿腫。支氣管異物阻塞，也是導致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管穿孔等波及到肺也可引起肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發於右肝頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。

血源性肺膿腫

因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，菌栓經血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細菌性心內膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫，常為兩肺外野的多發性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。

肺膿腫鑑別診斷

細菌性肺炎

早期肺膿腫與細菌性肺炎在症狀和X線胸片表現很相似，但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵鏽色痰而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎症病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當用抗菌藥物治療後仍高熱不退，咳嗽、咳痰加劇並咳出大量膿痰時應考慮為肺膿腫。

空洞性肺結核繼發感染

空洞性肺結核是一種慢性病，起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午後低熱、乏力、盜汗，食慾減退或有反覆咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節狀病灶，或肺內其他部位的結核播散灶，痰中可找到結核分枝桿菌。當合併肺部感染時，可出現急性感染症狀和咳大量膿臭痰，且由於化膿性細菌大量繁殖，痰中難以找到結核桿菌，此時要詳細詢問病史。如一時不能鑑別，可按急性肺膿腫治療，控制急性感染後，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結核病變，痰結核分枝桿菌可陽轉。

支氣管肺癌

支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程，毒性症狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由於支氣管引流不暢，抗菌藥物效果不佳。因此對4O歲以上出現肺同一部位反覆感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。肺鱗癌也可發生壞死液化，形成空洞，但一般無毒性或急性感染症狀，X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內壁凹凸不平，空洞周圍有少許炎症浸潤，肺門淋巴結可有腫大，故不難與肺膿腫區分。

肺囊腫繼發感染

肺囊腫繼發感染時，囊腫內可見氣液平，周圍炎症反應輕，無明顯中毒症狀和膿痰。如有以往的X線胸片作對照，更容易鑑別。

肺膿腫治療原則

抗菌藥物治療和膿液引流是主要的治療原則。

抗菌藥物治療

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吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染，一般均對青黴素敏感，僅脆弱擬桿菌對青黴素不敏感，但對林可黴素、克林黴素和甲硝唑敏感。可根據病情嚴重程度決定青黴素劑量，輕度者120萬-240萬U/d，病情嚴重者可用1000萬U/d分次靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療3-10天內降至正常，然後可改為肌注。如青黴素療效不佳，可用林可黴素1.8-3.0g/d分次靜脈滴注，或克林黴素0.6-1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或靜脈滴注。

血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內酰胺酶的青黴素或頭孢菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應選用萬古黴素、替考拉寧或利柰唑胺。

如為阿米巴原蟲感染，則用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類（如莫西沙星），可聯用氨基糖苷類抗菌藥物。

抗菌藥物療程8-12周，直至X線胸片膿腔和炎症消失，或僅有少量的殘留纖維化。

膿液引流

提高療效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可採取體位引流排痰，引流的體位應使膿腫處於最高位，每日2-3次，每次1-15分鐘。經纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。

肺膿腫用藥治療

內科治療

1. 急性期主要應用抗生素治療，根據痰培養及藥敏試驗選擇藥物。可靜脈注射或應用介入放射學的方法膿腔局部給藥。效果很好用藥劑量要夠大，療程在1～2個月，一定要持續到臨床症狀完全消失，胸部X線檢查見膿腔及炎症完全消失，僅留下少量纖維索條陰影。如好轉慢，要考慮耐藥菌的問題，反覆痰培養及藥敏試驗，更換適當藥物。
2. 體位引流：及時把膿腔膿液排出，可明顯減輕中毒症狀。根據膿的多少，每天體位排膿數次，每次15～30min，根據病變所在部位採取適當的體位，也可進行纖支鏡檢查明確膿的來源。體位引流可與霧化吸入療法結合進行，大咯血者暫不宜體位引流，因有導致再咯血的危險。
3. 對症及支持療法：應用支氣管解痙劑、祛痰劑等，增加營養，必要時輸血，特別在有明顯貧血及準備手術前。

經過內科治療後大部分急性病人可以痊癒，2～3個月後不愈者轉為慢性後考慮手術治療。

外科治療

肺膿腫的外科治療是行肺切除。肺膿腫的肺切除術前需要精心準備，才能降低併發症率及死亡率。①術前應用有效抗生素控制肺部炎症，痰量最好能減少至50ml左右(實際上不少病人做不到)，由膿性變為稀白痰。術前除急症手術外，最好治至中毒症狀消失，體溫、脈搏穩定。②對貧血、血漿蛋白低的間斷輸血，給高蛋白、富維生素飲食。③體位排痰。④準備足夠的血源，一般需2000～3000ml。

手術適應證的選擇：①藥物治療2～3個月後仍痰多、咯血、反覆急性感染。胸部X線檢查見有不可逆病變，如＞2cm的厚壁空洞、大塊炎症、纖維化、廣泛支氣管擴張、因支氣管狹窄所致的肺不張及張力性空洞等。②並發膿胸、支氣管胸膜瘺、食管瘺，或有反覆氣胸。③不能除外肺癌。④大咯血或中毒症狀無法控制，但對年老體弱或危險性大的病人，目前在藥物控制下，不一定要冒險手術。

肺膿腫飲食保健

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肺膿腫食療方法

1. 取薏苡仁米50克，黑豆50克，烏梅3枚，加水5000毫升，煎至2500毫升時加入阿膠10克，再煮沸，飯後服用，每日1劑，每日2次。適用於咳吐膿血患者。
2. 薏苡仁米50克，醇苦酒(醋)9克，二味共煎服，溫熱頓服，有膿血當吐。
3. 鮮蘆根或干蘆根100克，冬瓜仁50克，魚腥草100克，桃仁15克，杏仁20克，水煎濃汁，入蜂蜜50克調服，每日1劑,分3次服用。適用於肺膿瘍潰破期.

肺膿腫預防護理

應重視口腔、上呼吸道慢性感染的預防與治療，以杜絕污染分泌物誤吸入下呼吸道的機會。對口腔和胸腹手術病例，要認真細緻做好術前準備，術中注意麻醉深度，及時清除口腔、呼吸道血塊和分泌物，加強術後口腔呼吸道護理，如慎用鎮靜、鎮痛止咳藥物，重視呼吸道濕化、稀釋分泌物、鼓勵患者咳嗽，保持呼吸道的引流通暢，從而有效地防止呼吸道吸入性感染。積極治療皮膚癰癤或肺外化膿性病灶，不擠壓癰癤，可以防止血源性肺膿腫的發病。

肺膿腫病理病因

肺膿腫發生的因素為細菌感染、支氣管堵塞，加上全身抵抗力降低。原發性膿腫是因為吸入致病菌或肺炎引起，繼發性膿腫是在已有病變(如梗阻)的基礎上，由肺外播散、支氣管擴張和(或)免疫抑制狀態引起。常見致病因素：

吸入口咽部細菌

1. 牙、牙周感染：神志不清、濫用乙醇或鎮靜藥、癲癇、頭部外傷、腦血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭導致咳嗽反射消失誤吸。
2. 吞咽紊亂：食管良性或惡性狹窄、延髓麻痹、賁門失弛緩症、咽囊存在導致誤吸。
3. 各種細菌混合感染:引起壞死性肺炎。
4. 遠處血行播散:如尿道感染、腹部盆腔膿腫、左心心內膜炎、身上各種插管所致感染、感染性血栓性脈管炎。
5. 原有的肺病變:如支氣管擴張、支氣管堵塞(腫瘤、異物、先天異常)。
6. 原發或繼發免疫缺陷:能引起肺膿腫的細菌很多，且多為混合感染，一般與上呼吸道、口腔常存細菌一致，包括需氧、兼性厭氧和厭氧細菌：如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等；厭氧菌有腖鏈球菌、腖球菌、核粒梭形桿菌等。近年來由於培養技術的進步，發現吸入性厭氧菌感染率可高達90%。

肺膿腫疾病診斷

須與肺炎、膿胸、肺癌、肺栓塞、結節病、結核、Wegener肉芽腫、肺大皰、肺血腫、空洞性塵肺、裂孔疝、肺寄生蟲病、放線菌病、肺梗死空洞、空洞性結節病等鑑別。

肺膿腫檢查方法

實驗室檢查

1. 血常規檢查?可見白細胞增多，核左移。
2. 細菌培養藥敏試驗?痰、血和胸腔積液培養對於明確病原菌有幫助。

其他輔助檢查

胸部X線檢查?是肺膿腫的主要診斷方法。由於膿腫有向不同葉蔓延的特點，可波及多葉甚至全肺。但如一開始就發生在上述以外的部位，要懷疑有特殊的病因，如腫瘤堵塞性膿腫或肺囊腫感染等。肺膿腫在各不同階段病理改變很大，X線也有很大不同。急性期(在1周內)為大片緻密模糊陰影，按葉段分布呈楔形，尖向肺門，外側緊貼胸廓，縱隔或葉間胸膜面；在治療下，陰影改變較快。

當膿腫與支氣管相通時，即出現空腔，由於引流支氣管多不通暢，加上體位因素，膿液不能完全排出，片上常見液平面。因壁厚，加上周圍仍有炎症，腔外有厚層，雲霧狀炎症浸潤影，慢性的周圍還有纖維化。空腔大小、形態不一，可呈圓形、橢圓形或不規則形，不少是多房的。經治療後如好轉，則空腔漸縮小、消失，留下纖維條索狀陰影及胸膜肥厚影。

CT檢查?斷層(包括CT)可更好了解病變範圍、部位、空腔情況。少數膿腫內膿液未排出，表現為圓形塊影，但在可見內有小空洞，真正呈實塊的不多，易誤為腫瘤。纖維化明顯的肺體積縮小，支氣管完全閉塞可有肺不張。可見葉間胸膜增厚。膿腫破向胸腔形成膿胸或膿氣胸，片上有相應改變。

纖維支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡檢查最好在病人情況較穩定時進行，不要在高熱及呼吸道炎症嚴重時檢查.

檢查目的

1. 除外支氣管內的異物及腫瘤，如有異物即可取出，疑有腫瘤的行活檢及刷片。
2. 了解支氣管內情況，一般可見支氣管充血、水腫、炎性或瘢痕性狹窄，便於進一步決定治療方式，已有瘢痕狹窄的，遠端肺可能有支擴或不張，多需要手術。
3. 了解膿來源，明確病變部位，同時吸膿，注入支氣管擴張劑及抗生素等。這種治療性的檢查每周可以進行1次。也可經支氣管活檢孔放入細導管至膿腔內吸膿及注藥，效果更好。
4. 細菌學診斷不清或結核不能除外的，可以從支氣管深部取分泌物查結核菌及一般菌培養和藥物敏感試驗。

支氣管造影

肺膿腫的支氣管改變是相當明顯的，支氣管造影可了解病變部位及範圍，發現平片未見到或斷層上也不明確的病變，對確定治療原則及手術方式有幫助。造影能見到擴張的支氣管，充盈的膿腔，支氣管的扭曲變形、狹窄及支氣管胸膜瘺。肺膿腫的特點「三多」在造影中可以見到，即：

1. 多房的膿腔，由不規則的竇道相通；
2. 多支引流，即一膿腔有1支以上的支氣管引流；
3. 多葉侵犯。

造影最好在不咯血、痰少時做，必要時通過纖支鏡把痰吸乾淨後再注造影劑，充盈較好，攝片後還可以把造影劑吸出。由於造影有一定的痛苦及危險(如導致大咯血)，如準備行全肺切除的，可以不做。

肺膿腫併發症

可並發膿胸和氣胸。

肺膿腫預後

近年來由於高效抗生素廣泛應用，內科治療多能痊癒，手術與其他一些肺部疾病的手術比較，其併發症率仍較高，主要是膿胸、血胸及支氣管胸膜瘺。

肺膿腫發病機制

肺膿腫可根據發病時間和致病菌進行分類。急性肺膿腫不超過4～6周，慢性膿腫時間更長。

由口鼻腔吸入含菌污染物至肺內後堵塞住一段或小段支氣管，使遠端肺不張、局部細菌迅速繁殖生長，產生炎症，小血管栓塞，肺組織很快壞死，約1周後液化成膿腫。膿腔擴大，破壞周圍小支氣管，膿液可從大氣管排出，形成一膿腔，體積大小不等，單個或多發，可發生於肺內任何部位。多發性小膿腫(＜2cm)的形成與肺炎或肺壞疽有關。部分壞死後的膿腫呈一半固體腫塊，不向支氣管排出膿液，則很像腫瘤。膿腫多在肺邊緣胸膜下，但因胸膜早期即有炎症粘連，膿腔破向胸膜成膿胸或膿氣胸的並不多。在急性期如引流通暢，膿順利排出，加上藥物治療，病變可漸癒合，留下少量纖維組織。如細菌毒力強，治療不適當，支氣管引流不暢，則病變擴大，肺裂對感染阻擋作用很少，病變常侵及鄰段及鄰葉，甚至波及全肺。支氣管如有活瓣性堵塞，則可形成張力性空洞，易破向胸腔。

如急性膿腫未能及時控制，肺部炎症及膿腔遷延至2～3個月以上，則成為慢性肺膿腫。肺多處被破壞，中有紆曲的竇道相通，病變在破壞的同時又有組織修復，膿腔漸為較厚的纖維壁包繞。支氣管因炎症侵犯及開口堵塞，產生不同程度的擴張。膿腫可以處於靜止狀態，也可能因為痰液外溢使感染播散。肺組織因纖維化而收縮。胸膜因反覆炎症形成緊密的粘連，體循環與肺循環形成許多血管溝通，粘連中有較粗大的血管，甚至在體表也能聽到收縮期或連續性血管雜音(胸膜粘連雜音)。肺門的粘連很緊，支氣管動脈增粗擴大。

重力和誤吸時體位是病變肺段的決定因素，因此雙下肺背段和右上葉前、後段外側亞段是誤吸好發部位，占肺膿腫的85%。仰臥位肺膿腫發生在右側的較左側多，以右下葉背段最常見，因右總支氣管與中線夾角小，且較粗，污染物易進入。同樣的理由，下葉背段，上葉後段，「腋段」是多發處。在右前段、中葉和舌段發生肺膿腫，應懷疑存在氣管部分梗阻或吞咽異常等誘因。

手術治療

適應證為：

1. 肺膿腫病程超過3個月，經內科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（5cm以上）估計不易閉合者。
2. 大咯血經內科治療無效或危及生命。
3. 伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經抽吸、引流和沖洗療效不佳者。
4. 支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。對病情重不能耐受手術者，可經胸壁插入導管到膿腔進行引流。術前應評價患者一般情況和肺功能.

視頻

肺膿腫的診斷與治療

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得了肺膿腫該怎麼護理 95_高清