肾周围脓肿
肾周围脓肿是指肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织发生感染未能及时控制而发展成为脓肿。致病菌可能来自肾脏本身或肾脏外病源。致病菌主要为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌。以单侧多见，双侧少见，右侧多于左侧，男性较多，年龄常见于20-50岁之间。如不是继发于肾脏疾病的肾周围脓肿，早期进行切开引流术，预后良好。若延误诊断和治疗，预后欠佳，死亡率可高达57%。[1]
目录
病因
肾周围炎、肾周围脓肿可由多种致病菌引起，近年来由于广泛应用广谱抗生素血运感染日趋减少，致病菌昔日以金黄色葡萄球菌为主，转为大肠埃希杆菌及变形杆菌为主，金黄色葡萄球菌次之。其他致病菌还包括许多革兰阴性杆菌如克雷白杆菌肠杆菌、假单胞菌和铜绿假单胞菌等。肠球菌和链球菌在文献上也有过报道，某些厌氧菌如梭状芽孢杆菌、多形杆菌和放线菌也可致病，而且常规细菌培养为阴性。肾周脓肿约25%为混合性感染。
发病机制
肾周围脓肿感染途径包括：
- 肾内感染蔓延至肾周间隙多数肾周脓肿由此途径感染包括肾皮质脓肿、慢性或复发性肾盂肾炎由于存在尿路 梗阻肾积脓黄色肉芽肿性肾盂肾炎等。
- 血源性感染体内其他部位感染病灶，经血运侵入肾周围间隙常见有皮肤感染，上呼吸道感染等。
- 经腹膜后淋巴系统侵入。来自膀胱、精囊、前列腺、直肠周围、输卵管或其他盆腔组织的感染由淋巴管上升到肾周围。
- 来自肾邻近组织的感染包括肝胆囊、胰腺、高位盲肠后阑尾炎和邻近肋骨或椎骨骨髓炎等有时为肾外伤以及肾、肾上腺手术后引起的感染。
- 肾周围炎经及时治疗，炎症可消失。如继续发展则形成脓肿，根据其位置不同可引起患侧胸腔积液、肺底部肺炎、支气管胸膜瘘、膈下脓肿及髂窝脓肿等。
临床表现
肾周脓肿起病隐匿，临床表现缺乏特异性，从而使早期诊断十分困难，患者就医前2～3天，就已出现症状。在此之后，诊断还有可能被延误数天。发热是最常见的症状，但开始常被认为是不明原因的发热，重要的体征有腰部或肋脊角疼痛或压痛，伴有或不伴有可触及的腹部或腰部肿块。
患侧膈肌可能抬高或固定，伴有或不伴有胸膜渗出，此外患者可有胸痛。腰大肌痉挛常导致脊柱侧凸（凹向患侧），因此，病人弯腰时可出现疼痛。腰部痛性肿块、皮肤红肿是肾周脓肿的晚期征象。[2]
辅助检查
- 实验室检查：常规实验室检查结果反复多样。血常规可见白细胞升高并有核左移现象，有不同程度的贫血，红细胞沉降率上升。如患者有其他肾脏疾病或是双侧病变，才有可能出现血清肌酐和血尿素氮升高。尿液分析有脓尿和蛋白尿，但无血尿。30%的患者液分析正常，40%尿培养阴性，仅有40%在血培养时出现阳性结果。
- X线检查：胸部、腹部X线检查虽不能确定肾周脓肿的诊断，但对诊断有帮助。胸部X线检查可能发现同侧膈肌抬高和固定、胸膜渗出、积脓、肺脓肿肺下叶浸润和不张、肺炎疤痕形成等表现。腹部X线检查可能发现脊柱侧凸（凹向患侧）、肿块、肾结石、肾及腰大肌失去正常轮廓、肾或肾周出现气体或肾脏固定。
- 影象学检查：大部分肾周脓肿者 ，排泄性尿路造影断层摄影可证实患侧肾脏异常。主要表现有受累肾脏显影不良或不显影、肿块、肾脏移位、肾盂或输尿管结石、肾盏扩张或阻塞（有或无结石）。但以上影象学特征均不是肾周脓肿的特异性表现。
- 镓（Ga67）枸椽酸盐或铟（In111）示踪白细胞放射性核素扫描在诊断学上意义不大，因为它们既费时又不能将肾周脓肿与其他肾脏病相鉴别。肾动脉造影也不是肾周脓肿的特异性诊断方法，因为它是一种有创性检查方法，其结果也不优于肾脏超声和CT扫描，因此动脉造影很少用于诊断肾周脓肿。
- 肾脏超声波检查是肾周脓肿的一种诊断性检查方法，但CT扫描更能反映病变的全貌。CT的表现有软组织肿块，其中CT值下降至0～20H单位，在无造影剂增强的情况下，炎性脓肿壁CT值下降稍多；注射造影剂后，脓肿壁密度增强，周围组织结构层次消失，病侧肾脏或腰大肌扩大，肾周筋膜增厚，病灶内出现气体或气液平面。在CT引导下经皮穿刺可确定诊断并可查清致病菌。[3]
诊断
常见白细胞增多和脓尿，但并非所有病人都有。大多数病人尿培养阳性，血培养阳性者占20%~40%，肾周脓肿在临床上与急性肾盂肾炎的不同之处是，前者在住院前已有较长时间的症状，且抗生素治疗开始后仍长期发热；肾周脓肿的症状一般持续5日以上，而急性肾盂肾炎一般短于5日。
超声检查通常可显示脓肿，但CT是最可靠的检查方法。几乎所有的肾周脓肿均可被CT测出，X线胸部检查约半数病人有异常，可见同侧肺炎、肺不张、胸腔积液或患侧横膈抬高。约有半数病人腹部平片也有异常，可见肿块结石，腰大肌阴影消失和产气菌感染，引起的肾周区肠外气体。排泄性尿路造影可见肾脏不显影或显影很差，肾盏变形，肾脏向前移位和单侧肾脏固定。X线透视或呼气/吸气期拍片显示的结果最清楚。[4]
治疗
仅用抗生素治疗难以奏效，应结合早期彻底的引流，传统的治疗提倡切开脓肿引流。近此年来，对某些病例在超声或CT引导下经皮穿刺安置适当大小的引流管，疗效也是令人满意的。如经皮引流无效时，必须及时切开引流或作肾切除术。
在细菌培养及药敏感感试验结果出来之前，应开始用针对最可能的致病菌（葡萄球菌、大肠杆菌）的抗生素治疗。药物的选用和剂量同肾内脓肿的治疗一致。此后可根据临床反应及药敏试验作适当的调整。在临床上或影象学检查证实感染未完全消退之前，必须静脉或后阶段口服抗生素治疗，常需数周。
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