脫髓鞘病
疾病概述
脫髓鞘病(demyelination)是指一類以髓鞘喪失或變薄而軸索相對完好的疾病。其病理變化是神經纖維的髓鞘脫失而神經細胞相對保持完整、使神經衝動的傳送受到影響。急性脫髓鞘的神經髓鞘可以再生，且較迅速而完全，對功能恢復影響不大。慢性脫髓鞘性神經病，由於反覆脫髓鞘與髓鞘的再生神經膜細胞明顯增殖，神經可變粗，並有軸突喪失，因此功能恢復不完全。
症狀表現
1.急性播散性腦脊髓炎是以腦和脊髓廣泛的白質炎性脫髓鞘改變為病理特點的脫髓鞘疾病。以瀰漫性腦損害的症狀和體徵為突出，如偏癱、失語、顱神經麻痹、驚厥以及精神障礙等。
2.急性出血性白質腦炎是急性播散性腦脊髓炎的暴髮型。起病急、症狀嚴重、預後較差。
3.瀰漫性硬化以腦白質瀰漫大片的炎性髓鞘脫失為病理特點的脫髓鞘腦炎。多於少年兒童期發病、亞急性進行性病程，表現為錐體束征、偏癱、中樞性耳聾、中樞性黑朦視力減退、行為改變等。
4.同心圓性硬化以髓鞘脫失區與相對完整區交替排列呈同心圓型、扇形或波紋型為病理特點的炎性脫髓鞘疾病。
5.多發性硬化是以中樞神經系統白質多發病灶及病程有緩解、復發為特點的脫髓鞘疾病。多為急性或亞急性起病，由於病灶多發所以症狀複雜，因病變部位而異。病變位於脊髓時可出現截癱、束性或節段性感覺障礙;位於視神經時出現單側或雙側神經炎或球後視神經炎;位於腦幹時出現顱神經麻痹、肢體癱瘓;位於小腦時出現共濟失調、肢體震顫(意向性震顫)及眼球震顫;位於大腦半球時出現偏癱、失語、智能及精神障礙等症狀。
6.視神經脊髓炎是同時或先後累及視神經和脊髓的脫髓鞘疾病。目前一般認為屬於多發性硬化的視神經脊髓型。表現為雙眼視力減退，肢體無力、麻木，排尿困難等。
7.急性多發性神經根神經炎為急性起病的周圍神經炎性、節段性脫髓鞘疾病。多發病於兒童及青年。男性與女性之比約為 2:1。可全年散發，但夏季較為多見。多數病人有上呼吸道感染、腸道感染或其他感染史。本病以四肢弛緩性癱瘓為主要臨床表現，約半數病人可合併以運動障礙為主的單側或雙側多發性顱神經麻痹。嚴重的病例可發生吞咽、排痰困難及呼吸肌癱瘓。
8.營養障礙所致的脫髓鞘疾病如橋腦中央型髓鞘崩解症，可能是營養不良及酒精中毒所致，表現為迅速發生截癱或四肢癱，伴有明顯的假性球麻痹症狀，重者常昏迷，可於2～3周內死亡、無特異療法。
9.髓鞘形成缺陷的脫髓鞘疾病屬遺傳性脂質代謝障礙。多為常染色體隱性遺傳，多在出生後或幼時發病，臨床表現不一。多無特異療法。
10.酸性脂酶缺乏可致沃爾曼氏病出生後即表現虛弱、肝脾大、腹瀉、腹脹、智能發育落後。[1]
病因及發病機制
病因不明，可能和下列因素有關：①遺傳因素：在歐美白人患者中HLA-A3，-B7和-DW2抗原陽性者較多。②人文地理因素：此病在寒溫帶多見，熱帶則較少。歐洲人發病率高，而東方、非洲人患病率較低。③感染因素：曾懷疑麻疹病毒、皰疹病毒和HIV病毒與此病有關，但即使應用分子生物學方法檢測病灶內及周圍腦組織中的病毒基因組，亦未能得出明確的結論。
動物實驗表明，注射腦組織成分或狂犬病疫苗均可引起脫髓鞘病變，提示此病可能為多種因素誘發的變態反應疾病。在脫髓鞘病灶內可檢出CD4T（輔助）和CD8T（抑制）細胞，然而確切的發病機制仍不清楚。[2]
病理變化
經典型MS病變分布廣泛，可累及大腦、腦幹、脊髓、視神經等處，其中以白質，特別以腦室角或室旁白質的病變最突出，但灰質也可受累。病灶呈圓形或不整形，大小不一，直徑從0.1cm到數厘米不等，數目多少不一，新鮮病灶呈淺紅色或半透明狀，陳舊病灶呈灰白色，質地較硬。
早期多從靜脈周圍開始（又名靜脈周脫髓鞘）伴血管周圍單核細胞或淋巴細胞浸潤。進行性脫髓鞘病灶的邊緣常有多量單核細胞浸潤，病灶中髓鞘變性崩解成顆粒狀，並被吞噬細胞吞噬，形成泡沫細胞。軸索大多保存，部分可因變性而發生腫脹、扭曲斷裂，甚至消失。此外，少突膠質細胞明顯減少，甚至脫失；星形膠質細胞反應性增生十分明顯，有時可出現肥胖細胞。晚期病灶膠質化，成為硬化斑。
如脫髓鞘區與有髓鞘區相互交替，形成同心圓樣結構，則稱為同心圓性硬化又名Balo病，在我國東北和西南地區有散發病例的報道。近年觀察發現，同心圓硬化和一般的脫髓鞘病灶可出現於同一病例；因此Balo病可能僅是經典型MS的某一階段的表現。Schilder病則表現為大腦皮質下白質廣泛的融合性脫髓鞘病變。皮質下弓狀纖維的髓鞘保存完好是其特徵。
部分病例病變主要累及脊髓和視神經，引起視力損害和脊髓症狀，此即視神經脊髓炎又名Devic病，此型在遠東常見。我國有僅累及脊髓的Devic病報道。
病症特徵
①急性或亞急性起病；②臨床症狀較重，但影像學病灶相對較小；③脊髓MRI顯示病灶呈多中心性，脊髓中央管擴張不明顯，病灶呈斑片狀強化或不強化；有時頭顱MRI檢查發現腦室旁或腦幹病灶；④激素治療效果明顯；⑤既往曾有視神經炎或脊髓炎史，對可疑患者，脊髓MRI隨診有重要價值。臨床上最常見的是多發性硬化。
病症分類
不同學者對脫髓鞘病有不同的分類。按照髓鞘本身破壞為主還是其他組織結構破壞累及髓鞘（旁觀者效應）分為原發性和繼發性兩類。髓鞘破壞(myelinoclastis)指原本發育正常的髓鞘受到破壞，而髓鞘形成不良(dysmyelinating)指髓鞘代謝所需酶的異常而導致的髓鞘異常，後者又稱作白質營養不良(leukodystrophy)。還有炎症性和非炎症性脫髓鞘的分類方法。
1.Sehaumburg病因分類 根據發病原因，Sehaumburg將脫髓鞘分成五類：病毒性、免疫性、遺傳性（髓鞘形成不良）、中毒性（或營養性）和創傷性。
2.Olek MJ分類 自身免疫性、急性播散性腦脊髓炎、急性出血性白質腦炎、多發性硬化、感染性、進行性多灶性白質腦病、中毒性（或代謝性）、一氧化碳中毒、維生素B↓（12）缺乏、汞中毒(Minamata病)、酒精（或煙草）中毒性弱視、[[]]腦橋中央髓鞘溶解症、Marchiafava-Bignami綜合徵、缺氧、放射性或血管性損傷、Binswanger病、髓鞘代謝的遺傳性疾病、腎上腺白質營養不良、異染性白質營養不良、Krabbe病、Alexander病、Canavan-van病、Bogaert－Bertrand病、Pelizaeus-Merzbacher病、苯丙酮尿症等。
3.Allen分類 (AllenⅣ.Greenfield's Neu- ropathology, Edward Arnold. London, 1992：447—520)
(1)急性播散性腦脊髓炎：經典型（感染性、預防接種後、特發性）和超急性（急性出血性白質腦炎）。
(2)多發性硬化症：經典型（Charcot型）、急性（Marburg型）、廣泛性硬化症（Schilder型）、同心圓性硬化症（Balo型）和視神經脊髓炎(Devic型)。
多發性硬化症( multiple sclerosis，MS)是臨床最常見的脫髓鞘疾病，由於硬化病變的多灶性，臨床症狀較複雜，混合型亦不少見。早期症狀通常表現為發作一緩解過程。有時患者常常會未經治療即自動痊癒（或基本痊癒），隨後，隨着時間的推延，病情進入不可逆階段，從而引起多發性硬化症急性發作。患者可出現全身症狀，其中包括視覺障礙、膀胱直腸與性功能失調、運動症狀（如肌肉軟弱無力、痙攣等）、感覺症狀（如麻木、應激性不良、錯感等）、腦部症狀（如震顫與共濟失調）和其他症狀（如疲倦、認知能力受損與精神綜合徵等）。
按病變部位一般分為以下四型：
1.脊髓型 主要累及側、後束，當單個大的斑塊或多個斑塊融合時，可損及脊髓一側或某一節段，出現半橫貫或橫貫性脊髓損害表現。患者常先訴背痛，繼之下肢中樞性癱瘓，損害水平以下的深、淺感覺障礙，尿瀦留和陽痿等。在頸髓後束損害時，患者頭前屈可引起自上背向下肢的放散性電擊樣麻木或疼痛，是為Lhermitt征。還可有自發性短暫由某一局部向一側或雙側軀幹及肢體擴散的強直性痙攣和疼痛發作，稱為強直性疼痛性痙攣發作。
2.視神經脊髓型 又稱視神經脊髓炎、Devic病。此型可以視神經、視交叉損害為首發症狀，亦可以脊髓損害為首發症狀，兩者可相距數月甚至數年。兩者同時損害者亦不少見。起病可急可緩，視神經損害者表現為眼球運動時疼痛，視力減退或全盲，視神經盤正常或蒼白，常為雙眼損害。視交叉病變主要為視野缺損。視盤炎者除視力減退外，還有明顯的視盤水腫。脊髓損害表現同脊髓型。
3.腦幹小腦型 表現為眩暈、復視、眼球震顫、構音不清、中樞性或周圍性面癱、假性延髓麻痹或延髓麻痹、交叉性癱瘓或偏癱、運動性共濟失調和肢體震顫、舞動等。
4.大腦型 主要表現為偏癱、失語、精神障礙常見的有情緒不穩定、不自主哭笑、多疑、木僵和智能減退等，臨床較少見。