腰椎椎管狹窄
腰椎椎管狹窄症是指椎管、神經根管、椎間孔因某些骨性或纖維性結構異常導致一處或多處管腔狹窄，引起馬尾神經和(或)神經根受壓所出現的臨床綜合徵，是腰痛或腰腿痛的常見原因之一。腰椎椎管狹窄症的病因有先天因素以及後天因素，多見於腰椎椎體發育不良、黃韌帶肥厚、椎板肥厚以及醫源性腰椎椎管狹窄症，常見於40~50歲的中年男性患者。此外，長時間體力勞動、長期的不必要的推拿、長期骨質疏鬆容易誘發該病的發生。原發性椎管狹窄包括腰椎椎體發育不良、半椎體、椎弓崩裂合併滑脫等先天因素導致原發性椎管狹窄。後天因素黃韌帶肥厚是腰椎椎管狹窄症的最常見因素，常因黃韌帶與硬脊膜粘連形成環狀壓迫，有時黃韌帶肥厚也可以與腰椎間盤突出、腰椎退變等同時存在。反覆的間接外傷、慢性勞損的基礎上，可引起黃韌帶的退行性變，增生、肥厚。由於黃韌帶的變性增厚，彈性減弱，當脊柱過伸運動時，會發生多餘而起皺褶，壓迫神經組織並引起微循環障礙。
腰椎退變這種椎管狹窄為節段性。伴脊椎骨性關節炎，其狹窄的最明顯部位在椎間盤及關節突相應部位，而在兩個狹窄區域之間的椎管，其矢徑及橫徑可能正常。由於椎間盤退變可引起椎間隙狹窄，黃韌帶鬆弛，因而使椎體不穩定，甚至發生滑脫(假性滑脫)。這種滑脫多見於腰骶部，而以腰椎向前滑脫最為多見。關節突可從後外側突入椎管，使椎管的橫切面呈三葉草形，有時向腹側突出造成側隱窩狹窄而壓迫神經根。此外，骨贅的生長、椎體的不穩定，亦均可引起症狀。 椎板肥厚患者的棘突往往長而寬，有人注意到棘突的基底可以突向椎管，使椎管內呈不規則隆起，椎板比正常人厚，其緻密性及硬度均超過正常。
醫源性因素後路椎板植骨融合術後，可造成椎管狹窄。有兩種類型∶一是融合的椎板上緣的棘間韌帶及黃韌帶增厚，在棘突基部突向椎管，也可伴有椎間盤突出，但一般很少在融合段突出，而是在融合部位的上緣突出最明顯;二是在整個融合的區域內發生狹窄。由於椎板及黃韌帶的增厚以及後關節突膨大引起的椎管狹窄。現已了解到在做融合時，椎板上過多地鑿剝，將可能造成椎板前方骨質增生。椎管手術本身可以造成創傷、出血和脊柱穩定性改變等，均可引起椎管內瘢痕組織增生和粘連，骨和韌帶退變而導致椎管狹窄。
目錄
症狀
腰椎椎管狹窄以間歇性跛行、腰背痛、坐骨神經痛為主要臨床表現，可伴隨下肢麻木、發涼、疼痛等症狀，可導致馬尾神經壓迫綜合症等併發症。典型症狀間歇性跛行即當患者步行數十至數百米後，出現一側或雙側腰酸、腿痛、下肢麻木、無力以致跛行，但當稍許蹲下或坐下休息數分鐘後，又可繼續步行，故稱為間歇性跛行。
腰部後伸受限及疼痛：由於椎管內有效間隙減少或消失，當腰椎由中立位到後伸時，除椎管後方小關節的關節囊及黃韌帶擠向椎管和神經根管外，椎管長度亦縮短，椎孔變窄、椎間盤突向椎管和神經根的橫斷面增加，以致椎管內壓力急驟增高。因此患者後伸必然受限，並由此而出現各種症狀。但將腰恢復到伸直位或略向前屈後，症狀立即解除或緩解。因此患者不能長距離步行，而騎自行車無妨礙。
根性坐骨神經痛：發生在側隱窩狹窄的患者，但症狀不及腰椎間盤突出症明顯。而且症狀也比較複雜，因為可有多根神經根受壓。直腿抬高試驗常陰性，也可有陽性者，但程度較輕。下肢麻木、發涼、疼痛、無力、肌肉萎縮，系腰椎椎管狹窄後壓迫支配下肢的神經所致。馬尾神經壓迫綜合徵，系腰椎椎管狹窄後壓迫馬尾神經所引起的一系列臨床表現，主要表現雙下肢漸進性無力、麻木、疼痛，行走困難，麻木可由腳部逐漸向上發展到小腿、大腿及腰骶部，腹部出現束帶感，嚴重時可導致括約肌功能障礙，出現大小便失禁，截癱等。
診斷標準
多年的腰背痛伴間歇性跛行，主觀症狀重客觀體徵少。腰部過伸試驗陽性為重要體徵，脊柱後伸受限，過伸時可出現下肢症狀。 根據臨床特點及典型X線、CT或MRI掃描陽性結果確定診斷。 腰椎椎管狹窄需要與以下疾病相鑑別：腰椎間盤突出症，腰椎管狹窄症和腰椎間盤突出症的症狀相似，主要鑑別在於前者體徵上較腰椎間盤突出症少，直腿抬高試驗常為陰性，CT檢查腰椎間盤膨出而非突出，並有關節突關節增生、內聚。臨床上常有腰椎管狹窄症合併腰椎間盤突出的情況。
腰椎關節突關節綜合徵：此種腰痛多見於中年女性，常因輕微腰部動作即引起突發腰痛，下肢痛往往不明顯，無下肢間隙行性跛行。影像學檢查無特殊徵象。
腰背肌筋膜炎：因肌肉過度活動出汗後受涼或因上呼吸道感染後發病，常見疼痛部位在斜方肌、岡上肌、骶棘肌和臀肌。影像學檢查示正常。
需要做的檢查：體格檢查，腰部過伸試驗陽性為重要體徵，脊柱後伸受限，過伸時可出現下肢症狀。下肢可有肌力、感覺障礙，跟腱反射常減弱或消失。X線：可測量椎管的中央矢徑及橫徑，其數據大多小於正常人。此外還可以發現腰椎弧度的改變、椎間隙變狹窄、椎體緣骨贅形成、小關節突肥大及椎體滑脫等。這些表現雖均為非特徵性的，但必須作為常規檢查。
CT檢查：CT能清晰地顯示腰椎的骨性結構，尤其是上下關節突、側隱窩、硬膜外脂肪、椎間盤等組織結構。近年來螺旋CT的應用，將掃描層距大大縮小，可以很方便地測量側隱窩、椎弓根峽部、小關節的方向角及大小等骨性組織結構。腰椎椎管狹窄的典型表現是腰椎CT軸狀位片示腰椎間盤突出，關節突關節增生、關節突內聚。
MRI掃描：MRI檢查由於無創、無電離輻射、可清晰顯示椎間盤退變或突出甚至纖維環破裂與否等特點，MRI對於確認其他疾患如感染、腫瘤等很有幫助。腰椎椎管狹窄的典型表現是T1WI可示多個椎間盤突出，T2WI示多個椎間盤信號減低，硬膜囊呈蜂腰狀狹窄，並可有馬尾神經冗餘征。
治療
腰椎椎管狹窄症的治療分為保守治療及手術治療，保守治療主要是通過改變生活方式、加強腰腹肌肉鍛煉、物理治療等方法緩解壓迫，減輕疼痛，手術治療主要用於症狀明顯、保守治療無效等情況，需根據具體情況選擇不同的術式。治療周期根據病情需3~12個月不等。需根據病情決定，需要3~12個月不等改變活動方式，避免或減少彎腰活動、提拿重物等重體力勞動。加強腹肌鍛煉：增強腹肌力量，減輕腰肌緊張，使腰骶角度減小，增寬椎管，緩解壓迫，調整靜脈回流，減輕疼痛。
物理治療：按摩和推拿可減輕腰部的肌肉緊張。但要強調只能用輕柔手法，絕對禁用強烈的旋轉手法，否則會加重病情。此外，長期的推拿也可能是造成椎管狹窄的原因。此外，熱療、冰療、超聲、電刺激和牽引等方法也有一定效果，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。可增加腰椎的穩定性以減輕疼痛，但應短期應用，以免發生腰肌萎縮。
藥物治療：腰椎椎管狹窄症一般無需藥物治療，若疼痛較劇烈可使用塞來昔布、雙氯芬酸鉀、布洛芬等非甾體類藥物對症止痛。
手術治療：全椎板切除術；全椎板切除仍是中央型腰椎管狹窄症的標準減壓術。主要適用於嚴重狹窄、多節段狹窄、椎板間結構擁擠、運動節段已有骨橋形成和(或)計劃行融合術穩定脊柱。
單側或雙側椎板開窗術：鑑於原發性與退行性腰椎管狹窄壓迫神經的結構大多僅位於椎間平面，而全椎板切除易引起脊柱不穩，遠期療效常下降。目前更多的觀點傾向於雙側或單側椎板開窗，保留中央骨、韌帶結構，防止脊柱不穩。目前主要有多節段椎板切開術、選擇性椎板切除術、選擇性單側或雙側單節段或多節段椎板切開術以及多種椎板成形術，如內側椎板成形術、開門式椎板成形術等。
微創減壓手術：近年多強調針對不同病因和有限化術式，不主張單一橫式大範圍減壓的手術方法。主張採用以較小的手術創傷，達到徹底減壓並維持術後腰椎的穩定性、保留小關節的微創減壓手術。但此手術術前應做認真檢查與評估，做到有的放矢。
撐開式椎板成形術：通過切除棘間韌帶和尾側1/3～1/2棘突和頭側部分椎板而後撐開此間隙，以達到暴露目的並行減壓術。其優點在於暴露良好，安全且易於實現，儘可能保留後柱結構維持穩定。封閉療法，將利多卡因及醋酸氫化可的松溶液注入到腰椎硬膜外間隙，可松解粘連、消除腫脹、減少疼痛，但該方法目前仍有爭議。
預防
腰椎椎管狹窄症的患者大多經手術治療後能緩解大部分症狀，甚至痊癒，預後較好，但對於非手術治療的患者，預後不良，有部分患者可能相關併發症，影響正常功能；腰椎椎管狹窄患者大多不會影響自然壽命；出院後需根據病情1~3月複診一次。大部分腰椎椎管狹窄症患者經手術治療後能得到滿意的療效，能緩解大部分症狀，甚至痊癒，基本不會影響腰腿部正常功能，但對於非手術的患者，目前研究認為自然病情趨於不良，部分患者可出現馬尾神經壓迫綜合徵等併發症，長期甚至終生影響正常功能。腰椎椎管狹窄症通常不會影響自然壽命。腰椎椎管狹窄症患者術後需根據病情1~3月複診1次，通過體格檢查、X線、CT等檢查，了解術後恢復情況，評估病情變化，調整治療康複方案。
飲食：腰椎椎管狹窄症的患者飲食上應避免辛辣刺激、油膩的食物，應多食高蛋白、營養豐富、易於消化的食物，同時應戒煙。忌辛辣刺激、油膩食物及吸煙，如辣椒、芥末、油炸食品等，以防止發生血管痙攣，加重症狀及影響術後傷口的癒合。宜給予高蛋白、營養豐富且易於消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮水果蔬菜;補充各種維生素及微量元素，滿足患者機體恢復的需要，有營養神經的作用，且可加速術後傷口癒合。
腰椎椎管狹窄症預防的關鍵是避免腰部長時間處於一種姿勢，避免腰部長時間負重，杜絕不良用腰習慣，適當加強鍛煉等幾方面。對於高危人群，要及時檢查，做到早發現、早診斷、早治療。對於40~50歲的男性，尤其是有長時間體力勞動、長期的不必要的推拿、長期骨質疏鬆等高危因素的人群，均應定期完善體格檢查、X線、CT等檢查篩查有無腰椎椎管狹窄的發生。
預防措施： 在日常生活中，要避免腰部長時間處於一種姿勢，如避免長時間的久坐、久站，要常進行腰椎各方向的活動，睡床不宜太軟。避免腰部長時間負重，防止逐漸發生勞損，搬抬重物時應先下蹲，逐漸發力，勿突然用力。適當運動，增強腰背肌肉，但運動前需注意充分熱身。
護理：腰椎椎管狹窄症的患者護理主要包括術前護理及術後護理兩方面，同時應加強心理護理，緩解患者緊張、焦慮的情緒。日常護理， 應臥硬板床，尤其是急性期患者要絕對臥床休息。患者注意避免彎腰動作。術前要練習床上大小便，以防術後因創傷、姿勢、體位的改變不習慣臥位排便，導致尿瀦留、大便困難等。同時練習翻身，鍛煉腰背肌。術後去枕平臥6h，6h後可協助翻身，翻身時保持脊柱平衡，嚴防扭曲。要一手扶着肩部，一手扶着臀部同時翻向一側，將背部和臀部各墊一軟枕，每2小時翻身1次，避免壓瘡。術後第3天練習直腿抬高，
預防脊神經根粘連。方法是膝關節伸直，踝關節為功能位，下肢抬起堅持5～10s，兩腿交替重複此動作，鍛煉次數以患者能耐受為宜。直腿抬高1周後，床上進行腰背肌功能鍛煉。方法為先採用五點支撐法，即枕部、雙肘部、雙足跟為支點，使軀幹上舉；逐步過渡到採用三點支撐法，即枕部、雙足跟為支點，使軀幹上舉；然後採用飛燕點水法(即兩頭翹)，患者取俯臥位，頸部後伸，稍用力後抬起胸部離開床面，兩上肢向背後伸，兩膝伸直，在床上抬起雙腿，以腹部為支撐點，身體上下兩頭翹起，形似飛燕點水，堅持10～15s，重複進行，3～4次/d，10～15min/次，循序漸進，逐漸增加運動次數及時間。術後1周患者帶腰圍下地不負重行走，避免腰椎屈曲活動，3個月後去除腰圍，繼續做腰背肌功能鍛煉。
病情監測：術後若出現腰部或骶尾部、下肢處疼痛持續不能緩解者，或出現雙下肢麻木、癱瘓、大小便失禁，提示可能出現了手術併發症或病情反覆等情況出現，應立即回院，腰椎椎管狹窄的病人因長期病痛而喪失下同程度的勞動能力、由於職業、年齡、經濟條件不同而產生心理障礙，情緒低落、顧慮重重。主要擔心手術效果及能否恢復正常勞動，家屬應多與患者溝通交流，解除其顧慮。[1]