腹壁

• （中央社台北24日電）COVID-19（2019冠狀病毒疾病）大流行，日本東京都連4天新增逾千例；韓國首都圈防疫規範延長2週；馬來西亞和泰國單日確診再創新高；紐澳旅遊泡泡喊停；台灣疫情警戒將從三級降為二級。
• 法新社彙整官方數據顯示，截至台灣23日晚間6時，全球至少413萬9040人病歿，至少1億9253萬4990例確診。

腹壁(abdominal wall)腹上壁為膈，下壁為盆隔，後壁為腰骶椎及其兩側的軟組織，兩側壁及前壁則由三層[闊肌]]及其淺、深方的軟組織構成。

• 腹壁在保護腹內臟器，維持腹壓，固定臟器位置和呼吸，咳嗽，嘔吐，排便等方面起重要作用。
• 腹壁由淺至深共有六層結構，即：皮膚、淺筋膜、肌肉、腹橫筋膜、腹膜上筋膜及腹膜壁層。
• 腹壁的皮膚薄而富有彈性，除腹股溝區皮膚外均移動性較大，面積亦較寬闊。
• 淺筋膜層主要由疏鬆結締組織和脂肪組織構成。
• 肌肉層主要由腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌組成。
• 腹橫筋膜是腹內筋膜的一部分，是腹內筋膜襯覆於腹前外側壁內面的部分。
• 腹橫筋膜在腹股溝區最為發達，並形成腹環等結構。

腹壁疝氣是怎麼回事?

• 60歲的李先生被送到急診室時已經休克、意識不清，家屬說他從昨晚一直喊著肚子痛，檢查結果顯示為腹部急症，需要緊急手術，唯一不能肯定的是究竟什麼原因讓病人發生急性腹症。
• 醫師仔細詢問病人過去病史，家屬提到患者曾動過腹股溝疝氣手術，醫師進一步施行理學檢查，褪下病人褲頭，果然發現患者的腹股溝有一明顯凸起的腫塊，原來是腹股溝疝氣復發，造成腸子扭絞壞死的危機，所幸緊急手術救回一命。
• 一般人較常聽過胎兒睪丸從骨盆腔下降到陰囊的通道，因為閉合的不完全導致嬰幼兒腹股溝疝氣，以為只有男生有疝氣，其實只要是「腹腔的器官從原來正常位置，移位到不正常的位置」都稱之為疝氣，所以不只男性，女性、年輕人、老人都可能會有。
  • 估計台灣一年就有上萬名因各式疝氣而開刀的病人。
• 腹壁疝氣與腹內壓過高有關--最常發生疝氣的部位還是腹部這個區塊，原因主要是腹內承載壓力（腹壓）過高，年紀變大腹部組織變得比較薄弱、鬆軟無力，另或是腹部受到創傷，傷及肌肉筋膜，或是腹部手術後肌肉筋膜癒合不良等。
• 那麼什麼情況容易腹壓高呢？例如懷孕時胎兒會引起母體的腹內壓力升高；肝硬化有腹水的病人，腹壓也會升高；經常便秘的人為了排便會憋氣用力；或是長期抽菸、慢性氣喘、慢性阻塞性肺疾等病人，也可能因長期用力咳嗽排痰導致腹壓變高。
• 有些運動員因年輕時長期使用腹部肌肉或長期做讓腹壓高的運動（如舉重），到了中老年也可能發生疝氣。但一般民眾運動的量及強度都不及運動員，倒是不用特別擔心運動會引起疝氣。
• 腹部哪些部位會發生疝氣？
• 腹股溝疝氣--最常見發生疝氣的部位是「腹股溝疝氣」，成人又可分為直接型和間接型。
  • 直接型指的是一部份的腹內器官或組織，經由鼠蹊部肌肉和筋膜的弱點或破洞，直接突出腹壁以外。
  • 間接型--男性是器官經胚胎期睪丸下降路線的筋膜弱點，突出到腹股溝，再下降到陰囊內；女性則是器官經由子宮圓韌帶往腹股溝滑下。
• 臍疝氣--臍疝氣也蠻常見。我們的腹部是由左右兩塊腹肌在中線結合在一起的，所以正中線的肌肉筋膜比較薄，加上肚臍是胎兒時期從母體吸收營養的通道，雖然閉合了，仍比一般肌肉層顯得薄及脆弱，所以若腹壓過大，也容易從肚臍這個部位突出。
  • 臍疝氣容易出現在剛出生的嬰兒或三、四歲幼兒，以及有病態性肥胖、長期腹壓高的病人。
• 腹部切口疝氣--如果腹部曾經動過手術，手術傷口大，開刀後各種情況導致營養不佳、腹壁肌肉層癒合不良，容易在先前開刀處發生「切口疝氣」，造成腹部內各個器官移位疝氣，因此醫師通常會提醒，動完腹部手術的患者至少一個月內不應劇烈運動，若是高危險群患者，例如病態性肥胖患者接受減重手術，更要休養3個月後才能劇烈運動。
  • 腹部切口疝氣可能發生在開刀後幾個星期、幾個月，甚至很多年以後才出現，常會擴大變得難修補，所以建議儘速就醫。
• 橫隔膜疝氣（裂孔疝氣）--橫隔膜把胸腔和腹腔隔開，但是胸腹間還是有連通，比如食道就是從胸腔到腹腔，也因此橫隔膜本來就有些通道是弱點，若受到重大撞擊、外傷，就有可能發生橫隔膜疝氣，導致腹腔的器官突破橫膈膜弱點處頂到胸腔，嚴重時病人會胸痛、呼吸困難、無法進食等，這種情形就建議手術治療。

腹壁組織結構修護術解除疝氣復發

• 70歲江女士23年前切除膽囊和取總膽管結石，傷口20公分，術後發生腸粘連，再次開刀治療。但三年後腹壁開刀切口裂開，腸子從缺口蹦出，肚皮上凸出一個肉團小丘，導致常鬧肚子痛、腹脹、嘔吐、消化不良，20年來經常進出醫院，接受了三次腹壁修補術，卻因切口疝氣太大，每次不到一年就復發，直到採行「腹腔鏡後腹壁結構分離術」，她的腹壁切口終於不再裂開。
• 江女士腸粘連嚴重，應與多次傳統開刀手術有關，像是手術中腸管在空氣中暴露時間太長而導致發炎，或是腹部創傷引起腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間的不正常粘連。
  • 輕微的腸粘連較無症狀，嚴重的腸粘連常會出現腹痛、腹脹、排氣不暢，甚至嘔吐等不適。
• 更嚴重的是，江女士腹壁有一個「18╳8」公分的裂口，部分腸子還蹦出裂口不在腹壁內，除了嚴重影響美觀與腹壁功能，疝脫裂口也可能造成腸子卡在缺口無法蠕動，發生缺血、壞死的情形，如未能及時送醫，可能有併發腸穿孔、腹膜炎、敗血症的風險。
• 縫線手術復發率 約有2成--早年傳統的腹壁疝氣手術由原傷口切開，傷口至少10至20公分，直接以縫線拉近腹壁破洞兩側的組織加以縫合，少許會再補上人工網膜加強。
  • 此舉卻增加了腹壁內的拉力，易導致患者術後出現嚴重疼痛，也可能因為用力時產生腹壓，使得縫合處再度被撐開，致使疝氣復發。統計指出，使用傳統縫線手術患者的復發率約為20%至25%。
• 近年來發展的腹腔鏡腹壁組織結構分離術，以雙層防沾黏人工網膜墊在裂口處下加以固定，比起傳統手術方法，復發率相對減少，但是異物接觸腸子，仍會有腸粘連情形發生，且過大的缺口不適用此方法，8公分以下的缺口較為適合。
• 逾8公分缺口 適合採新術--對於8公分以上的缺口， 則可採行較新的「腹腔鏡後腹壁結構分離術」，主要差別是在腹直肌後與後腹膜間分出一個大空間，把人工網膜放在這肌肉組織的中間層，不會直接接觸腸子，可粘得較為牢固而不會移位，再將缺口縫好，避免疝氣復發，如有需要也可將腹橫肌鬆開，此方法適用於較大的切口疝氣，腹壁功能恢復力較好。
• 肥胖、糖尿病者 切口易裂--不是每一個接受腹壁修護術的病人都會發生切口裂開的情形，一般而言，肥胖、免疫力差、糖尿病、抽菸、愛滋及使用類固醇的病人較易致疝氣缺口復發。
• 江女士身形肥胖，有糖尿病史，屬於切口容易裂開的體質，經過以「腹腔鏡後腹壁結構分離術」進行腹壁裂開缺口修護後，腹部只有5、6個1公分的傷口，4天就出院，已追蹤超過一年未再復發。
  • 腹壁組織結構修護術對因車禍、創傷致腹壁有較大疝氣的病人，是減少再復發的好方法。

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