腹膜后血肿

腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症，约占10～40％，可因直接或间接暴力造成。最常见原因是骨盆及脊柱骨折，约占2/3；其次是腹膜后脏器（肾、膀胱、十二指肠和胰腺等）破裂和大血管及软组织损伤。因其常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达35～42％。

病因

腹膜后血肿可因直接或间接暴力造成。腹膜后血肿病因最常见的是骨盆及脊柱骨折，约占2/3；其次是腹膜后脏器（肾、膀胱、十二指肠和胰腺等）破裂和大血管及软组织损伤。

疾病名称

疾病名称：腹膜后血肿

所属部位：腹部

就诊科室：肛肠外科消化内科

症状体征：休克|胃肠气胀|腹痛|腰背痛

症状体征

专家指出，腹痛为最常见症状，部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。但腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度、血肿范围有较大差异。

所以凡有腹痛、腹胀和腰背痛、出血性休克、腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失的腹部、脊柱和骨盆创伤，均应考虑腹膜后血肿的可能。腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征（肠麻痹、压痛和反跳痛、肌紧张等），不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏效。^[1]

疾病诊断

凡有腹痛、腹胀和腰背痛、出血性休克、腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失的腹部、脊柱和骨盆创伤，均应考虑腹膜后血肿的可能。X线检查，可从脊柱或骨盆骨折、腰大肌阴影消失和肾影异常等征象，提示腹膜后血肿的可能。B型超声和CT检查常能提供可靠的诊断依据。

腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征（肠麻痹、压痛和反跳痛、肌紧张等），这给确定有无腹内脏器伤带来困难。不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏效。诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别，但穿刺不宜过深，以免刺入腹膜后血肿内，以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。若诊断不能肯定，严密观察是绝对必要的。

病理生理

外伤性腹膜后血肿多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的。出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，并可渗入肠系膜间。巨大血肿的失血量多达3000—4000ml，可引起严重的失血性休克。

诊断检查

专家指出，X线检查，可从脊柱或骨盆骨折、腰大肌阴影消失和肾影异常等征象，提示腹膜后血肿的可能。B型超声和CT检查常能提供可靠的诊断依据。所以腹膜后血肿的检查可采用以下3种方法。

1、X线检查。

2、B型超声检查。

3、CT检查。

鉴别诊断

专家指出，凡有腹痛、腹胀和腰背痛、出血性休克、腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失的腹部、脊柱和骨盆创伤，均应考虑腹膜后血肿的可能。

再可做X线检查，从脊柱或腰大肌阴影消失和肾影异常等征象，提示腹膜后血肿的可能。B型超声和CT检查常能提供可靠的诊断依据。^[2]

并发症

主要有两种：继发性腹膜炎和出血性休克。

此外，腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征（肠麻痹、压痛和反跳痛、肌紧张等）。

治疗措施

腹膜后血肿的治疗应遵循腹部损伤的总原则，但对各种类型和部位血肿的处理，应有所不同。

腹部大血管（腹主动脉及下腔静脉）损伤引起的腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。由于迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制出血。

穿透性腹部损伤并发腹膜后血肿，在处理腹腔脏器伤后，应进一步探查血肿，因该类损伤常累及腹膜后脏器和大血管。上腹部腹膜后血肿常是腹膜后十二指肠或胰腺损伤的特征，应作Kocher切口，向左翻起十二指肠及胰头，探查十二指肠第1、2段，切断Treitz韧带，进一步探查十二指肠第3、4段及全胰腺。对稳定型肾周围血肿不伴休克及大量血尿者，可予非手术治疗。

必要时静脉肾盂造影明确诊断，仍不能确诊或出血不止，肾动脉造影不失为诊断肾动脉及肾损伤的精确方法，且可兼行栓塞治疗，控制出血。

非手术治疗无效者，应手术探查。首先控制肾带再切开筋膜，仔细探明肾损伤程度后酌情处理。腰椎骨折所致的腹膜后血肿，宜以非手术治疗，有时因血肿巨大破入腹腔，腹部有移动性浊音，腹腔穿刺阳性，而难与腹内脏器伤区别时，可按腹内脏器伤处理。单纯骨盆骨折所致的腹膜后血肿，出血一般可自行停止，手术探查多无必要。

若经积极抗休克治疗，循环仍不稳定，血肿继续增大，可考虑结紥一侧或双侧髂内动脉。若手术发现血肿局限于盆腔而又不再扩大，毋需切开，以免引起严重而难以控制的出血。

大血管损伤性腹膜后血肿，在探查血肿前应作好充分准备，包括输血、血管阻断和修复吻合等。为了良好的显露，可沿左侧结肠旁沟无血管区切开侧腹膜，将降结肠、脾、胃、胰体尾部及左肾一并向右侧翻起。采用胸腹联合切口，可良好显露降主动脉下端和肾以上的主动脉。迅速探明血管损伤情况后，阻断裂口近远端的血流，进行修补。穿透伤常贯穿血管的前后壁，如无法将血管翻转，可先通过前壁裂口修补后壁，然后修补前壁裂口。如主动脉壁缺损无法修补，宜行血管移植。下腔静脉单纯裂伤可予缝合修补。

若缺损较大，尤其是肾静脉水平以上的损伤，宜用血管补片修复。如下腔静脉损伤广泛，上述方法不适用，可行血管移植或下腔静脉结紥。位于肾静脉水平以下的严重损伤或伴有复合伤者，多主张下腔静脉结紥，既能达到止血，又可预防肺梗塞。而位于肾静脉水平以上的则不宜采用结紥的方法，因结紥这一部位的下腔静脉，常可引起致命的后果。

用药安全

用药原则

保守治疗且一般状况较好者，以补液、抗感染、纠正水电解质紊乱以“Ａ”和“Ｂ”类药为主。伴有休克者，积极抗休克，必要时“Ｃ”类药给予输血、人体白蛋白等，以增强病人的恢复能力。

辅助检查

1.对腹膜后血肿不合并腹膜后脏器损伤者，检查专案以检查框限“Ａ”为主； 2.怀疑合并有腹膜后脏器及大血管损伤者，检查专案可包括检查框限“Ａ”和“Ｂ”。

疗效评价

1.治愈：经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。

2.好转：经手术治疗后，一般情况好转，症状体征减轻，无明显并发症。

3.未愈：经治疗后，临床表现未改善或出现并发症。

预防常识

除骨盆或椎体骨折时能预见到血肿的存在以外，腹膜后血肿一般难以诊断，多是探查术中发现。骨盆骨折引起的腹膜后血肿，出血多能自行停止，极少需要开腹探查。术中如发现血肿不再扩大，不必切开，否则应切开探查止血。如无法查清出血点或出血无法控制，宜结扎双侧髂内动脉。术中发现的上腹部或升、降结肠旁的腹膜后血肿，必须切开探查以排除相应部位的脏器损伤。

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