膝關節損傷
膝關節損傷——膝關節是全身最大的屈戍關節，同時由於它的外形也決定了它不是一個十分穩定的關節，因此膝關節的韌帶結構在保持膝關節的正常功能和穩定性起很大的作用。膝關節雖然是一個屈戍關節，但在屈膝時也能作輕度的磨動和旋轉。膝關節的主要功能為負重、傳遞載荷、參加運動為小腿活動提供力偶。膝關節不如髖關節靈活，主要為屈伸運動，但因其位於下肢的中部，位於身體兩個最大的槓桿臂之間，承受較大的力，易引起扭傷和骨折。尤其在體育活動中，韌帶和半月板的損傷最為常見。[1]
目錄
病因及常見疾病
半月板損傷
半月板損傷見於許多運動項目中，特別是接觸性運動，日常活動、工作中也比較常見，通常合併其它韌帶損傷。小腿相對股骨外旋時，容易損傷內側半月板；相對股骨內旋時，容易損傷外側半月板。膝關節過屈、過伸或股骨與脛骨直接撞擊時也容易發生半月板損傷。國外報道內側半月板損傷是外側半月板損傷的5倍，而國內報道外側半月板損傷多見。
內側副韌帶損傷
內側副韌帶分為深淺兩層，其間無明顯間隙。淺層起於內收肌結節附近，止於脛骨上端內側；深層起於內上髁，止於脛骨上端內側和關節邊緣，構成關節囊一部分，與內側半月板相連。內側副韌帶損傷源於來自外側的暴力作用、小腿外展外旋或大腿內收內旋等情況下。
外側副韌帶損傷
外側副韌帶損傷比較少見，主要是受關節內側外力作用或其它原因造成膝關節內翻損傷時出現，常伴有關節囊、腓腸肌、股二頭肌、膕繩肌，乃至腓總神經損傷。
前交叉韌帶損傷
前交叉韌帶起自脛骨上端非關節面髁間前區內側及內側半月板前角，止於股骨外側髁內面後部，可分為後外束和前內束。前交叉韌帶損傷比較多見，多為聯合損傷的一部分，也可為單純損傷。
後交叉韌帶損傷
後交叉韌帶附着於脛骨關節面後方，延至脛骨上端後側，走行於前交叉韌帶後內側，止於股骨內髁外側面後部。後交叉韌帶比較堅韌，因而損傷比較少見，多為較大外力作用所致，常常伴其它損傷。[2]
鑑別診斷
半月板損傷
患者多有外傷史，傷後疼痛，膝關節隨即腫脹，急性期疼痛定位大多不準確，後期出現特定部位疼痛。損傷後出現關節積液，關節交鎖並出現「打軟腿」現象，膝關節活動過程中出現彈響，可伴患側疼痛。 兩周後即可見股四頭肌萎縮，內側明顯；關節間隙可觸及固定局限的壓痛點。麥氏征(McMurry'sTest)檢查大多數為陽性，可進行定位，是最常用的檢查方法。Apply試驗可在損傷側引發疼痛，並可進行半蹲負重情況檢查。有人還進行搖擺試驗，即將一手拇指置於損傷側關節間隙，另一手輕輕左右搖擺小腿，拇指可感覺到半月板於間隙內進出，伴疼痛即為陽性。
膝關節造影也是常用的檢查手段，在診斷上有一定的幫助，可進行損傷定位，在某種情況下仍有人使用，但逐漸為新的檢查方法所替代。關節鏡檢查的確診率可達90%，同時可進行手術，但對內側半月板后角觀察有一定局限性。MRI檢查對關節軟組織損傷有相當診斷價值。
內側副韌帶損傷
傷後膝關節內側出現劇烈疼痛，緩解再次加重，出現內側腫脹，淤血。屈膝30°檢查膝關節可及異常關節間隙開口感，內側副韌帶張力減低，外翻應力試驗陽性。外翻應力下拍片作雙側對照，患肢膝關節內側間隙加大，超過10°以上，表明內側副韌帶完全斷裂，同時考慮前交叉韌帶出現損傷。MRI可對其進行較明確的診斷。
外側副韌帶損傷
患者多有膝關節內側外力作用史，傷後膝關節外側疼痛、腫脹，局部壓痛明顯，常有腓骨小頭骨折。伴其它相鄰結構損傷時，出現相應症狀。膝關節內翻應力試驗陽性，外側副韌帶張力降低，可及壓痛點及異常開口感。內翻應力下拍片，雙側對比，患側關節間隙增寬。
前交叉韌帶損傷
前交叉韌帶損傷多有急性膝關節外傷史，常自覺有撕裂感，膝關節疼痛、不穩，不能重複動作或繼續運動。隨後關節腫脹，積血，可出現浮髕試驗陽性。急性期常常因疼痛劇烈不能配合進行詳細檢查，麻醉或急性期後可行常規檢查。前交叉韌帶損傷時，前抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性，軸移試驗陽性，Jerk試驗陽性。也可行垂腿位前抽屜試驗以放鬆肌肉，陽性表明有前交叉韌帶損傷。X光平片檢查對撕脫骨折有診斷意義，前抽屜試驗同時進行雙側對照拍片，出現脛骨前移，表明存在前交叉韌帶損傷。MRI對前交叉韌帶損傷比較準確。
後交叉韌帶損傷
後交叉韌帶損傷症狀與前交叉韌帶損傷相似，有明確急性外傷史。檢查時後抽屜試驗陽性，可同時拍X光片進行診斷。患者仰臥位雙足置於檢查床，屈膝90°左右，可出現脛骨結節塌陷；手持患者股骨遠端，屈髖屈膝時，脛骨近端後移更為明顯，表明後交叉韌帶斷裂。X光片檢查可發現後交叉韌帶撕脫骨片。MRI對後交叉韌帶診斷比較準確。
檢查
韌帶損傷
體格檢查：韌帶鬆弛度檢查包括交叉韌帶的前後向試驗、側副韌帶的內外翻試驗及複合性或旋轉不穩定的特殊試驗。常用的有前後抽屜試驗，內外翻試驗等
半月板損傷
體格檢查方法：常用的一大類試驗是刺激性半月板撞擊試驗(如McMurray試驗、Apley試驗和Steinmann試驗)有助於臨床診斷，其原理是通過軸向負荷及旋轉應力產生疼痛或機械性體徵，如「咔噠」聲或其他響聲。
另一項很好的功能試驗是讓患者走「鴨步」，只有半月板存在不穩定性撕裂，尤其是累及后角的撕裂時，患者才會產生疼痛或恐懼感。
作為體檢的一部分，對特殊的關節間隙壓痛應該做出評估。由於半月板碎片移位，主被動活動都可能受限，沒有一個單一的試驗能確診。半月板撕裂完整的病史結合臨床體檢才能得出正確的診斷。此外，還應全面檢查韌帶，以明確有無其他的不穩定。一個不穩定的膝關節可能是半月板撕裂的根本原因，而不穩定的存在也會改變半月板病變的治療。
治療原則
半月板損傷
損傷急性期應制動休息，關節積液較多時可進行抽吸，彈力繃帶加壓包紮。出現交鎖時，進行手法解鎖。慢性期出現症狀而影響生活、工作、運動時可考慮手術治療。由於對半月板的重要作用有了更深的了解，對半月板全切極為謹慎，現大多根據損傷部位不同而採用半月板修復或部分切除。手術操作傾向於微創鏡下進行，患者康復較快。
內側副韌帶損傷
新鮮不完全損傷可保守治療，屈膝30°左右石膏固定於內翻位，維持3～4周，同時進行股四頭肌練習。完全斷裂需早期手術修復，內側弧形或「S」形切口顯露損傷部位。體部損傷直接褥式重疊縫合併加強；伴撕脫骨折時，根據骨塊大小進行腱固定縫合或內固定。術後石膏固定屈膝20°～30°，內收內翻位4～6周。陳舊損傷而關節不穩症狀明顯時，可手術進行動力或靜力修復。對合併半月板、前交叉韌帶等其它損傷患者，分別進行修復。
外側副韌帶損傷
外側副韌帶損傷通常需要進行手術修復，根據損傷部位不同而採用不同方法。股骨部位撕脫，可行骨道後進行腱固定；體部斷裂直接Bunnell縫合併加強；腓骨附着處損傷固定撕脫骨片或進行腱固定。合併其它損傷需同時進行處理。
前交叉韌帶損傷
新鮮前交叉韌帶部分斷裂可進行石膏固定；前交叉韌帶完全斷裂，可早期手術治療。也有人認為可進行肌肉力量練習維持膝關節穩定，待後期關節不穩時進行重建。前交叉韌帶方法非常多，採用的替代材料也多種多樣，無法一一列舉。近年來多採用關節鏡下修復重建的方法，具有創傷小、功能佳、恢復快等優點。
後交叉韌帶損傷
有人認為，對於急性單純後交叉韌帶損傷，有撕脫骨折，需固定骨片或修復韌帶；而後交叉韌帶體部斷裂，可通過股四頭肌代償而達到膝關節穩定。如伴半月板或其它結構損傷，常常需手術治療，進行修補、加強，以致重建。晚期後交叉韌帶損傷大多需重建，方法多樣，採用的材料也很多種。採用一端帶骨塊的髕腱動力重建是一種簡單有效的方法，也有人採用骨—腱—骨的髕腱重建。同樣，近年來多採用關節鏡微創手術進行鏡下重建，損傷少，恢復快。