蛛網膜下腔出血
蛛網膜下腔出血是指腦底部或腦表面血管破裂後，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床症狀的一種腦卒中。臨床上分為原發性蛛網膜下腔出血和繼發性蛛網膜下腔出血，原發性蛛網膜下腔出血，約占急性腦卒中的10%，是一種非常嚴重的常見疾病。 原發性蛛網膜下腔出血是由於腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網膜下腔所致。又稱自發性SAH。腦實質或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網膜下腔為繼發性SAH。 原發性蛛網膜下腔出血最常見的病因是先天性顱內動脈瘤和血管畸形。臨床上以起病急驟，劇烈頭痛，多為撕裂樣或劇烈脹痛，頻繁嘔吐，腦膜刺激征陽性為主要臨床特徵。部分患者有煩躁不安、譫妄、幻覺等精神症狀，或伴有抽搐及昏迷等，一般不引起肢體癱瘓。早期腦CT掃描，可見蛛網膜下腔或腦室內有高密度影，腰穿檢查為均勻一致血性腦脊液，壓力增高。 蛛網膜下腔出血是神經科最常見的急症之一，
目錄
基本信息
西醫學名：蛛網膜下腔出血
主要病因：腦動脈畸形
多發群體：所有人群
英文名稱：Subarachnoidhemorrhage,SAH
傳染性：無傳染性
所屬科室：外科-神經外科
發病部位：顱內
是否進入醫保;是
主要症狀:偏癱
病因
1.顱內動脈瘤最常見，占50%~85％。
2.腦血管畸形主要是動靜脈畸形，青少年多見，占2％左右。
3.腦底異常血管網病(煙霧病)約占1％。
4.其他夾層動脈瘤、血管炎、顱內靜脈系統血栓形成、結締組織病、血液病、顱內腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療併發症等。
5.部分患者出血原因不明，如原發性中腦周圍出血。
臨床表現
1.劇烈頭痛同時，多伴有噁心、嘔吐。
2.頸項強直和血性腦脊液。
3.意識障礙和精神症狀，可有意識障礙或煩躁、譫妄幻覺等精神症狀；少數出現部分性或全面性癲癇發作，還有少部分患者出現局灶性神經功能缺損體徵，如動眼神經麻痹、輕偏癱、失語或感覺障礙等。
4.高熱，常發生在出血後3~6天，一般可達38.5℃~40℃，與紅細胞破壞和發熱原釋放有關。
診斷
1.高血壓性腦出血 也可見反應遲鈍和血性腦脊液，但有明顯局灶性體徵如偏癱、失語等。原發性腦室出血與重症SAH患者鑑別見表1。小腦出血、尾狀核頭出血等,因無明顯的肢體癱瘓也易與SAH混淆，CT和DSA檢查可以鑑別。
2.顱內感染 結核性、真菌性、細菌性和病毒性腦膜炎[1]等可有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征[2]，但先有發熱，CSF檢查提示為感染，並需與SAH後發生化學性腦膜炎鑑別。SAH腦脊液黃變、淋巴細胞增多，應注意與結核性腦膜炎區別，但後者CSF糖、氯降低，頭部CT正常。
3.約1.5%的腦腫瘤可發生瘤卒中，形成瘤內或瘤旁血腫併合並SAH；癌瘤顱內轉移、腦膜癌症或CNS白血病也可見血性CSF，根據詳細病史、CSF檢出瘤細胞和頭部CT可以鑑別。
治療
1.內科治療
(1)一般處理：SAH病人應住院監護治療，絕對臥床休息4～6周，床頭抬高15°～20°，病房保持安靜、舒適和暗光。避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等，以免發生動脈瘤再破裂。由於高血壓患者死亡風險增加，需審慎降壓至160/100mmHg，通常臥床休息和輕度鎮靜即可。頭痛時可用止痛藥，保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注，低鈉血症常見，可口服NaCl或3%生理鹽水靜脈滴注，不應限制液體。心電監護防止心律失常，注意營養支持，防止併發症。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。
(2)SAH引起顱內壓升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。顱內高壓徵象明顯有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術和腦室引流，挽救病人生命。
(3)預防再出血：抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸) 4～6g加於0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注，15～30min內滴完，再以1g/h劑量靜滴12～24h；之後24g/d，持續3～7天，逐漸減量至8g/d，維持2～3周；腎功能障礙者慎用，副作用為深靜脈血栓形成。氨甲苯酸(止血芳酸) 0.4g緩慢靜注，2次/d，或促凝血藥(立止血)、維生素K3等，但止血藥應用仍有爭論。高血壓伴癲癇發作可增加動脈瘤破裂風險，常規推薦預防性應用抗癲癇藥如苯妥英(苯妥英鈉)300mg/d。
(4)預防性應用鈣通道拮抗藥(calcium channel antagonist)：尼莫地平(nimodipine)40mg口服，4～6次/d，連用21天；尼莫地平(硝苯吡酯) 10mg/d，6h內緩慢靜脈滴注，7～14天為一療程。可減少動脈瘤破裂後遲發性血管痙攣導致缺血合併症。用去氧腎上腺素(苯腎上腺素)或多巴胺使血壓升高可治療血管痙攣，確定動脈瘤手術治療後用此方法較安全。
(5)放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液，每次10～20ml，每周2次，可減少遲發性血管痙攣、正常顱壓腦積水發生率，降低顱內壓，應注意誘發腦疝、顱內感染和再出血的風險，嚴格掌握適應證，並密切觀察。
2.手術治療 是根除病因、防止復發的有效方法。
(1)動脈瘤：破裂動脈瘤最終手術治療常用動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤切除術等。患者意識狀態與預後密切相關，臨床採用Hunt和Hess分級法(表2)對確定手術時機和判定預後有益。完全清醒(Hunt分數I、Ⅱ級)或輕度意識模糊(Ⅲ級)患者手術能改善臨床轉歸，昏睡(Ⅳ級)或昏迷(V級)患者似乎不能獲益。手術最適時機選擇仍有爭議，目前證據支持早期(出血後2天)手術，可縮短再出血風險期，並允許用擴容及升壓藥治療血管痙攣。未破裂動脈瘤治療應個體化，年輕的、有動脈瘤破裂家族史和低手術風險患者適宜手術，無症狀性動脈瘤患者適合保守治療。血管內介入治療採用超選擇導管技術、可脫性球囊或鉑金微彈簧圈栓塞術治療動脈瘤。
(2)動靜脈畸形：力爭全切除是最合理的，也可採用供血動脈結紮術、血管內介入栓塞或γ刀治療等。由於動靜脈畸形早期再出血風險遠低於動脈瘤，手術可擇期進行。
預後
SAH預後與病因、年齡、動脈瘤部位及瘤體大小、出血量、血壓增高及波動、合併症和及時手術治療等有關。發病時意識模糊或昏迷、高齡、收縮壓高、出血量大、大腦前動脈或椎-基底動脈較大動脈瘤預後差，半數存活者遺留永久腦損害，常見認知障礙。
動脈瘤性SAH病死率高，約20%的患者到達醫院前死亡，25%死於首次出血後或合併症，未經外科治療約20%死於再出血，死亡多在出血後最初數天。90%的顱內AVM破裂患者可以恢復，再出血風險較小。
視頻
蛛網膜下腔出血
蛛網膜下腔出血的症狀