閉經

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閉經（amenorrhea）是多種疾病導致的女性體內病理生理變化的外在表現，是一種臨床症狀而並非某一疾病。按生殖軸病變和功能失調的部位分為下丘腦性閉經、垂體性閉經、卵巢性閉經、子宮性閉經以及下生殖道發育異常性閉經。WHO將閉經歸納為3種類型：I型：無內源性雌激素產生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳素（PRL）水平正常，無下丘腦、垂體器質性病變的證據；Ⅱ型：有內源性雌激素產生、FSH及PRL水平正常；Ⅲ型：為FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭.

閉經還可分為原發性和繼發性，生理性和病理性。原發性閉經指年齡>14歲，第二性徵未發育；或者年齡>16歲，第二性徵已發育，月經還未來潮。繼發性閉經指正常月經周期建立後，月經停止6個月以上，或按自身原有月經周期停止3個周期以上｡生理性閉經是指妊娠期、哺乳期和絕經期後的無月經。病理性閉經是直接或間接由中樞神經-下丘腦-垂體-卵巢軸以及靶器官子宮的各個環節的功能性或器質性病變引起的閉經。

目錄

閉經臨床表現

下丘腦性閉經

下丘腦性閉經是由下丘腦各種功能和器質性疾病引起的閉經。此類閉經的特點是下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）缺陷或不足導致垂體促性腺激素（Gn），即卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）特別是LH的分泌功能低下，故屬於低促性腺激素、低雌激素性閉經。臨床上按病因可分為功能性、基因缺陷或器質性、藥物性3大類。

功能性閉經

此類閉經是因各種應激因素抑制下丘腦GnRH分泌引起的閉經，治療及時可逆轉。

1. 應激性閉經精神打擊、環境改變等可引起內源性阿片類物質、多巴胺和促腎上腺皮質激素（ACTH）釋放激素水平應激性升高，從而抑制下丘腦GnRH的分泌。
3. 運動性閉經運動員在持續劇烈運動後可出現閉經。與閉經者的心理、應激反應程度及體脂下降有關。若體重減輕10%～15%，或體脂丟失30%時將出現閉經。
5. 神經性厭食所致閉經因過度節食，導致體質量急劇下降，最終導致下丘腦多種神經內分泌激素分泌水平的降低，引起垂體前葉多種促激素包括LH、FSH、ACTH等分泌水平下降。臨床表現為厭食、極度消瘦、低Gn性閉經、皮膚乾燥，低體溫、低血壓、各種血細胞計數及血漿蛋白水平低下，重症可危及生命。
7. 營養相關性閉經慢性消耗性疾病、腸道疾病、營養不良等導致體質量過度降低及消瘦，均可引起閉經。

基因缺陷或器質性閉經

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1. 基因缺陷性閉經因基因缺陷引起的先天性GnRH分泌缺陷。主要為伴有嗅覺障礙的Kallmann綜合徵與不伴有嗅覺障礙的特發性低Gn性閉經。Kallmann綜合徵是由於染色體Xp22.3的KAL-1基因缺陷所致，特發性低Gn性閉經是由於GnRH受體1基因突變所致。
3. 器質性閉經包括下丘腦腫瘤，最常見的為顱咽管瘤；尚有炎症、創傷、化療等原因。

藥物性閉經

長期使用抑制中樞或下丘腦的藥物，如抗精神病藥物、抗抑鬱藥物、避孕藥、甲氧氯普胺（滅吐靈）、鴉片等可抑制GnRH的分泌而致閉經，但一般停藥後均可恢復月經。

垂體性閉經

垂體性閉經是由於垂體病變致使Gn分泌降低而引起的閉經。

1. 垂體腫瘤
3. 位於蝶鞍內的腺垂體中各種腺細胞均可發生腫瘤，最常見的是分泌PRL的腺瘤，閉經程度與PRL對下丘腦GnRH分泌的抑制程度有關。若發生在青春期前，則可引起原發性閉經。根據腫瘤的性質不同，臨床上可有溢乳、巨人症、皮質醇增多症等腫瘤所特有的症狀，還可出現頭痛、視力障礙、視野缺損等神經受壓的症狀。
5. 空蝶鞍綜合徵
7. 由於蝶鞍隔先天性發育不全，或腫瘤及手術破壞蝶鞍隔，使充滿腦脊液的蛛網膜下腔向垂體窩蝶延伸。壓迫腺垂體，使下丘腦分泌的GnRH和多巴胺經垂體門脈循環向垂體的轉運受阻，從而導致閉經，可伴PRL水平升高和溢乳。
9. 先天性垂體病變
11. 先天性垂體病變包括單一Gn分泌功能低下的疾病和垂體生長激素缺乏症；前者可能是LH或FSH的α、β亞單位分子結構異常或其受體異常所致；後者則是由於腦垂體前葉生長激素分泌不足所致。
13. Sheehan綜合徵

Sheehan（席漢）綜合徵是由於產後出血和休克導致的腺垂體急性梗死和壞死，可引起腺垂體功能低下，從而出現低血壓、畏寒、嗜睡、食慾減退、貧血、消瘦、產後無泌乳、脫髮及低Gn性閉經。

卵巢性閉經

卵巢性閉經是由於卵巢本身原因引起的閉經。卵巢性閉經時Gn水平升高，分為先天性性腺發育不全、酶缺陷、卵巢抵抗綜合徵及後天各種原因引起的卵巢功能減退。

先天性性腺發育不全

患者性腺呈條索狀，分為染色體異常和染色體正常兩種類型。

1. 染色體異常型45，X0綜合徵，染色體核型為45，X0及其嵌合體，如45，X0/46，XX或45，X0/47，XXX，也有45，X0/46，XY的嵌合型。45，X0女性除性徵幼稚外，常伴面部多痣、身材矮小、蹼頸、盾胸、後髮際低、齶高耳低、肘外翻等臨床特徵，稱為Turner（特納）綜合徵。
3. 染色體正常型染色體核型為46，XX或46，XY，稱XX型或XY型單純性腺發育不全，可能與基因缺陷有關，患者為女性表型，性徵幼稚。

酶缺陷

包括17α羥化酶或芳香酶缺乏。患者卵巢內有許多始基卵泡及竇前卵泡和極少數小竇腔卵泡，但由於上述酶缺陷，雌激素合成障礙，導致低雌激素血症及FSH反饋性升高；臨床多表現為原發性閉經、性徵幼稚。

卵巢抵抗綜合徵

患者卵巢對Gn不敏感，又稱卵巢不敏感綜合徵。Gn受體突變可能是發病原因之一。卵巢內多數為始基卵泡及初級卵泡，無卵泡發育和排卵。內源性Gn特別是FSH水平升高，可有女性第二性徵發育。

卵巢早衰

卵巢早衰（POF）指女性40歲以前由於卵巢功能減退引發的閉經，伴有雌激素缺乏症狀。激素特徵為高Gn水平，特別是FSH水平升高，FSH>40U/L，伴雌激素水平下降。與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫源性損傷或特發性原因有關。

子宮性及下生殖道發育異常性閉經

子宮性閉經

子宮性閉經分為先天性和獲得性兩種。先天性子宮性閉經的病因包括苗勒管發育異常的Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser（MRKH）綜合徵和雄激素不敏感綜合徵；獲得性子宮性閉經的病因包括感染、創傷導致宮腔粘連引起的閉經。

1. MRKH綜合徵該類患者卵巢發育、女性生殖激素水平及第二性徵完全正常，但由於胎兒期雙側副中腎管形成的子宮段未融合而導致先天性無子宮。或雙側副中腎管融合後不久即停止發育。子宮極小，無子宮內膜，並常伴有泌尿道畸形。
3. 雄激素不敏感綜合徵患者染色體核型為46，XY，性腺是發育不良的睾丸。血中睾酮低於正常男性水平，但由於雄激素受體缺陷，使男性內外生殖器分化異常。雄激素不敏感綜合徵分為完全性和不完全性兩種。完全性雄激素不敏感綜合徵臨床表現為外生殖器女性型，且發育幼稚、無陰毛；不完全性雄激素不敏感綜合徵可存在腋毛、陰毛，但外生殖器性別不清。
5. 宮腔粘連一般發生在反覆人工流產術後或刮宮、宮腔感染或放療後。子宮內膜結核時也可使宮腔粘連變形、縮小，最後形成瘢痕組織而引起閉經。宮腔粘連時可因子宮內膜無反應及子宮內膜破壞雙重原因引起閉經。

下生殖道發育異常性閉經

下生殖道發育異常性閉經包括宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等。宮頸閉鎖可因先天性發育異常和後天宮頸損傷後粘連所致，常引起宮腔和輸卵管積血。陰道橫隔是由於兩側副中腎管融合後其尾端與泌尿生殖竇相接處未貫通或部分貫通所致，可分為完全性陰道橫隔及不全性陰道橫隔。陰道閉鎖常位於陰道下段，其上2/3段為正常陰道，是由於泌尿生殖竇未形成陰道下段所致，經血積聚在陰道上段。處女膜閉鎖系泌尿生殖竇上皮未能貫穿前庭部所致，由於經血無法排出而導致閉經。

其他閉經

雄激素水平升高的疾病

包括多囊卵巢綜合徵（PCOS）、先天性腎上腺皮質增生症（CAH）、分泌雄激素的腫瘤及卵泡膜細胞增殖症等。

1. PCOSPCOS的基本特徵是排卵障礙及高雄激素血症，常伴有卵巢多囊樣改變和胰島素抵抗，PCOS病因尚未完全明確。目前認為，這是一種遺傳與環境因素相互作用的疾病。臨床常表現為月經稀發、閉經及雄激素過多等症狀。育齡期婦女常伴不孕。
3. 分泌雄激素的卵巢腫瘤主要有卵巢性索間質腫瘤，包括卵巢支持-間質細胞瘤、卵巢卵泡膜細胞瘤等。臨床表現為明顯的高雄激素血症體徵，並呈進行性加重。
5. 卵泡膜細胞增殖症卵泡膜細胞增殖症是卵巢間質細胞-卵泡膜細胞增殖產生雄激素，可出現男性化體徵。
7. CAHCAH屬常染色體隱性遺傳病，常見的有2l羥化酶和11β羥化酶缺陷，由於上述酶缺乏，皮質醇的合成減少，使ACTH反應性增加，刺激腎上腺皮質增生和腎上腺合成雄激素增加。故嚴重的先天性CAH患者可導致女性出生時外生殖器男性化畸形。輕者青春期發病，可表現為與PCOS患者相似的高雄激素血症體徵及閉經。

甲狀腺疾病

常見的甲狀腺疾病為橋本病及毒性瀰漫性甲狀腺腫病。常因自身免疫抗體引起甲狀腺功能減退或亢進，並抑制GnRH的分泌從而引起閉經；也可因抗體的交叉免疫破壞卵巢組織而引起閉經。

檢查

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體格檢查

檢查全身發育情況，有無畸形。測量體重、身高，四肢與軀幹比例，五官生長特徵，注意營養健康及精神狀態等。婦科檢查注意內外生殖器的發育，有無先天性缺陷、畸形，腹股溝區有無腫塊，女性第二性徵如毛髮分布、乳房發育是否正常，乳房有無乳汁分泌等。其中女性第二性徵的檢查有助於鑑別原發性閉經的病因，缺乏女性第二性徵提示該患者從未受過雌激素的刺激。

輔助檢查

已婚婦女必須首先排除妊娠，通過詢問病史及體格檢查對閉經的病因及病變部位有初步了解，在此基礎上再通過有選擇的輔助檢查明確診斷。

1. 功能實驗：孕激素實驗、雌孕激素序慣實驗、垂體興奮實驗等。
3. 激素測定：包括雌二醇、孕酮、睾酮、催乳素及垂體促性腺激素的測定。

閉經治療

原發性閉經

1. 先天性卵巢發育不全：對沒有生育要求者，可採用激素補充治療。而對有生育要求者，可採用捐贈卵子和輔助生殖技術。
3. 46，XY單純性腺發育不全：治療切除條索狀性腺。
5. 處女膜閉鎖：確診後立即手術治療。
7. 雄激素不敏感綜合徵：治療按女性撫育為宜，待其青春期發育成熟後切除雙側皋丸以防惡變，術後長期給予雌激素以維持女性第二性徵。
9. 對抗性卵巢綜合徵：激素補充療法。
11. 嗅覺缺失綜合徵：：有生育要求者用脈衝式GnRH和外源性促性腺激素，兩者均可起到一定療效。而對於無生育要求者，則採用雌激素補充治療。

繼發性閉經

Ashenman綜合徵：可用金屬探針探側子宮或經宮腔鏡解除粘連，術後加用大劑量雌激素和放置宮腔內支撐的治療方法。

宮內膜結核

1. 藥物治療：藥物治療遵循早期、聯合、規律、適量、全程的原則。療程為6～9個月。
3. 手術治療：如內膜結核嚴重，內膜破壞廣泛，藥物治療無效可以考慮切除子宮，是否保留卵巢取決於病人年齡及卵巢是否正常。

卵巢早衰

藥物治療目的：消除絕經期症狀；改善性功能，防止陰道萎縮，促進子宮發育，消除陰道乾澀；期望生育者，可用女性性激素負反饋作用，抑制FSH和LH，同時可減少卵細胞耗損，增強卵泡對促性腺激素的敏感性。

藥物治療方法

1. 無生育要求者用人工周期治療3一6個月，單用雌激素治療；雌一孕激素序慣治療。
3. 有生育要求用GnRH，抑制FSH和LH，再適當應用HMG刺激卵泡發育，引起排卵。但最成功的治療方法是卵子捐獻和輔助生殖。

多囊卵巢綜合徵

1. 一般治療：對肥胖的PCOS患者，應通過加強鍛煉、飲食控制、服用降代謝的減肥藥等以減輕體重，有利於降低胰島素、睾酮及肝臟性激素結合球蛋白水平，並有可能恢復排卵。
3. 藥物治療：口服避孕藥、醋酸甲羥孕酮、均可降低雄激素，從而抑制毛髮生長和治療痤瘡。
5. 手術治療：腹腔鏡手術、卵巢楔型切除術。

閉經泌乳綜合徵

1. 藥物治療：對有生育要求者用多巴胺激動劑溴隱亭，可助恢復排卵和獲得妊娠；維生素B2和多巴胺受體激動劑同時使用可產生協同作用。
3. 手術治療：當垂體腫瘤產生明顯的壓迫症狀及神經系統症狀或藥物治療無效時，應考慮手術切除腫瘤，術前先短期服用溴隱亭能使垂體腫瘤縮小、減少術中出血，也有利於手術，可提高治療效果。
5. 放射治療：用於不能堅持或耐受藥物治療，不願意手術或不能耐受手術者。

預防措施

1. 產後、人流術後注意衛生保健，不要過度勞累，對產後出血、感染要及時治療。產後哺乳時間不宜過長，最多不超過1年。
3. 注意營養，調節飲食，保持正常體重，避免過於肥胖，或過於消瘦。
5. 月經期間勿淋雨、涉水、避免受到寒濕等外邪侵襲。對於月經病及其他慢性病應積極治療，以免演變成閉經.

日常護理

1. 防重於治：糾正全身健康狀況，預防閉經的發生，避免精神壓抑、緊張、憂慮，消除不良刺激，積極治療原發病。有慢性病和營養不良者，增加營養，給予豐富維生素飲食。勿做劇烈運動，易做慢運動。
3. 明確病因，對症治療：對於垂體、卵巢或其他部位的腫瘤造成的閉經，明確診斷後，應及早手術切除。
5. 指導合理用藥：講解性激素的作用、不良反應、劑量、具體用藥方法、時間等，指導患者合理用藥，激素治療期間不可隨意停藥。
7. 心理護理：建立良好的護患關係，鼓勵患者表達自己的感情，對健康問題、治療和預後提出問題。解釋疾病可能的發生髮展，提供診療信息，解除擔心焦慮，鼓勵患者積極參與社會活動，保持良好的情緒，正確對待疾病，樹立信心，戰勝自我，重塑自我。

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