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腰麻
,{{medical}}
'''腰麻'''是蛛网膜下腔阻滞的简称，是临床常用的一种麻醉方法，将局[[麻药]]注入到[[蛛网膜]]下腔，作用于[[脊神经]]根而使相应部位产生[[麻醉]]作用的方法，称为腰麻，习称脊椎麻醉（spinal anesthesia）
==解剖学基础==
1、[[脊柱]]：
（1）由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即[[脊髓]]所在的部位。
（2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。
2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。
3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。
4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，ph值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kpa(7～17cmh2o)。
5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。
==脊神经在体表的分布==
[[File:腰麻-图1.jpg|缩略图|右|图1 [http://www.wiki8.com/uploadfiles/ZoomImg/2010-1/2010112131506734.jpg.jpg 原图链接]]]
根据脊神经在体表的分布，可以判断阻滞平面的高低（图1）
1、骶部、股内侧及会阴部为骶神经分布。
2、耻骨联合处为胸12、腰1神经分布。
3、脐部相当于胸10神经分布。
4、季肋部为第8胸神经分布。
5、剑突为第6胸神经分布。
6、乳头连线为第4胸神经分布
7、锁骨下部位为第2胸神经分布。
8、甲状软骨部位为颈2神经分布。
==影响腰麻平面的因素==
1、脊柱长度：在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。
2、麻醉药溶液的比重和病人的体位：在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。
3、麻醉药的剂量、容积：在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。
4、穿刺部位：穿刺部位高者，药物容易向头方向扩散，阻滞平面较高。
5、注药时针头斜面的方向及注药速度：斜面向头时，注药速度越快，麻醉平面越高。
==临床操作方法==
（一）体位
1.侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。
2.坐位时臀部应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭转。
3.俯卧位时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。
（二）穿刺部位的确定
两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。
（三）穿刺技术
1.穿刺者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。
2.皮肤常规消毒后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。
3.正方穿刺法：
（1）将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固定针的方向，以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。
（2）穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性；再继续将穿刺针推进，则有阻力增加感，表示穿刺针已进入黄韧带。
（3）再将针推进则有阻力突然消失感，因推进力不同而有两种结果：
①如推进力较大，进针速度较快，穿刺针在穿透黄韧带的同时将硬脊膜穿破，而进入蛛网膜下腔。
②如果穿刺针推进缓慢，针可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔，取出针芯后无脑脊液流出，证明穿刺针已穿过硬脊膜进入到蛛网膜下腔。
[[File:腰麻-图2.jpg|缩略图|右|图2 [http://img.51daifu.com/image/201603/20160304/20160304161933_66136.jpg 原图链接]]]
4.侧方穿刺法：老年患者因棘上或棘间韧带钙化，正方穿刺很困难，可改为侧入法。穿刺针自距中线1.5-2cm处刺入，然后取与皮肤成30-45°角度穿刺，针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。（图2）
5.穿刺成功后，固定好针的位置，注药前、后应回吸，如有脑脊液回流，证明针在蛛网膜下腔无移动。
（四）注意事项
1.有时针已穿入蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。
2.进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。
3.穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。
==常用药物==
常用的腰麻药有[[普鲁卡因]]、[[地卡因]]、[[布比卡因]]及[[利多卡因]]。因手术时所需要采用的体位及时间长短不同，可选用轻比重或重比重及不同长短时间的局麻药。
{|class=wikitable width=100%
|-style="background:#339966; color:#fff; font-weight:bold; text-align:center;"
|药名||比重||起效（min）||维持(min) ||药物配制方法|| T6以下|| t10以下||骶麻
|-
|普鲁卡因（procaine）||重||1～3||45～60<br>90（+a）||150mg+脑脊液或n.s3ml→5%溶液||3ml || 2～2.5ml ||1.5～2ml
|-
| ||轻|| || ||150mg+注射用水10ml→1.5%溶液|| || ||6～8ml
|-
|地卡因 （dicaine）||重||5～10||120～180||1%地卡因1ml<br>10%[[葡萄糖]]1ml<br>3%[[麻黄素]]1ml || || 2.5～3ml ||2～2.5ml
|-
| ||轻|| || ||1%地卡因1ml+注射用水→0.1%溶液||10～14ml ||10ml ||8ml
|-
|[[丁哌卡因]]（bupivacaine）||重||5～10||150～210||0.75%丁哌卡因2ml<br>10%葡萄糖1ml<br>3%麻黄素1ml ||3～4ml || 2.5～3ml ||2.5ml
|-
| ||轻||1～5 ||60～90 ||以注射用水配成0.1%～0.2%溶液||10～14ml ||8～12mg ||8～10mg
|-
|利多卡因（lidocaine）||重||1～3||60～90||2%利多卡因2.5～3.5ml+10%葡萄糖1ml ||70mg || 60～70mg ||50mg
|-
|}
==适应症和禁忌症==
（一）适应症
1.下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。
2.单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯卧位者有杉轻比重蛛网膜下腔阻滞有其突出优点。
（二）禁忌症
1.中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。
2.感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。
3.脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直。
4.急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/l及其它原因引起的休克病人。
5.心血管疾病患者，心血管功能低下。
6.严重腰背疼痛患者。
7.不合作的小儿及精神病患者。
==并发症及其处理==
（一）术中并发症
1.低血压：
（1）原因：平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。
（2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15～30mg。穿刺前或蛛网下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml，必要时也可用血管收缩药。
2.恶心、呕吐：
（1）原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激。
（2）处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌啶2.5mg。
（二）术后并发症
1.头痛：
（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。
（2）处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、针灸疗法及镇痛药）。
2.尿潴留：
（1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。
（2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。
3.腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。
==视频==
中英文字幕：腰麻
{{#iDisplay: t05054fnqud |480|360|qq}}
3D医学视频腰麻和硬膜外阻滞
{{#iDisplay: p0825oy5gxc |480|360|qq}}
==参考资料==
1、{{cite book | author=刘俊杰，赵俊 | title=现代麻醉学 | location=北京 | publisher=人民卫生出版社 | date=1987年 | ISBN=9787117005159 }}
2、{{cite journal | author=谢荣 | author2=刘亚平 | title=我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告 | journal=中华麻醉学杂志| year=1991 | volume=11 | issue=4 | page=240 }}
3、{{cite journal | author=张野 | title=复合腰麻硬膜外麻醉 | journal=国外医学麻醉学与复苏分册| year=1996 | volume=17 | issue=4 | page=210-212 }}
4、{{cite journal | author=Lyons G | author2=Macdonald R | author3=Mikl B | title=Combined epidural/spinal anaesthesia for caesarean section | journal=Anaesthsia| year=1992 | volume=47 | issue=3 | page=199-201 }}
[[Category:416 外科]]
'''腰麻'''是蛛网膜下腔阻滞的简称，是临床常用的一种麻醉方法，将局[[麻药]]注入到[[蛛网膜]]下腔，作用于[[脊神经]]根而使相应部位产生[[麻醉]]作用的方法，称为腰麻，习称脊椎麻醉（spinal anesthesia）
==解剖学基础==
1、[[脊柱]]：
（1）由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即[[脊髓]]所在的部位。
（2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。
2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。
3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。
4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，ph值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kpa(7～17cmh2o)。
5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。
==脊神经在体表的分布==
[[File:腰麻-图1.jpg|缩略图|右|图1 [http://www.wiki8.com/uploadfiles/ZoomImg/2010-1/2010112131506734.jpg.jpg 原图链接]]]
根据脊神经在体表的分布，可以判断阻滞平面的高低（图1）
1、骶部、股内侧及会阴部为骶神经分布。
2、耻骨联合处为胸12、腰1神经分布。
3、脐部相当于胸10神经分布。
4、季肋部为第8胸神经分布。
5、剑突为第6胸神经分布。
6、乳头连线为第4胸神经分布
7、锁骨下部位为第2胸神经分布。
8、甲状软骨部位为颈2神经分布。
==影响腰麻平面的因素==
1、脊柱长度：在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。
2、麻醉药溶液的比重和病人的体位：在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。
3、麻醉药的剂量、容积：在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。
4、穿刺部位：穿刺部位高者，药物容易向头方向扩散，阻滞平面较高。
5、注药时针头斜面的方向及注药速度：斜面向头时，注药速度越快，麻醉平面越高。
==临床操作方法==
（一）体位
1.侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。
2.坐位时臀部应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭转。
3.俯卧位时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。
（二）穿刺部位的确定
两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。
（三）穿刺技术
1.穿刺者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。
2.皮肤常规消毒后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。
3.正方穿刺法：
（1）将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固定针的方向，以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。
（2）穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性；再继续将穿刺针推进，则有阻力增加感，表示穿刺针已进入黄韧带。
（3）再将针推进则有阻力突然消失感，因推进力不同而有两种结果：
①如推进力较大，进针速度较快，穿刺针在穿透黄韧带的同时将硬脊膜穿破，而进入蛛网膜下腔。
②如果穿刺针推进缓慢，针可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔，取出针芯后无脑脊液流出，证明穿刺针已穿过硬脊膜进入到蛛网膜下腔。
[[File:腰麻-图2.jpg|缩略图|右|图2 [http://img.51daifu.com/image/201603/20160304/20160304161933_66136.jpg 原图链接]]]
4.侧方穿刺法：老年患者因棘上或棘间韧带钙化，正方穿刺很困难，可改为侧入法。穿刺针自距中线1.5-2cm处刺入，然后取与皮肤成30-45°角度穿刺，针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。（图2）
5.穿刺成功后，固定好针的位置，注药前、后应回吸，如有脑脊液回流，证明针在蛛网膜下腔无移动。
（四）注意事项
1.有时针已穿入蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。
2.进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。
3.穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。
==常用药物==
常用的腰麻药有[[普鲁卡因]]、[[地卡因]]、[[布比卡因]]及[[利多卡因]]。因手术时所需要采用的体位及时间长短不同，可选用轻比重或重比重及不同长短时间的局麻药。
{|class=wikitable width=100%
|-style="background:#339966; color:#fff; font-weight:bold; text-align:center;"
|药名||比重||起效（min）||维持(min) ||药物配制方法|| T6以下|| t10以下||骶麻
|-
|普鲁卡因（procaine）||重||1～3||45～60<br>90（+a）||150mg+脑脊液或n.s3ml→5%溶液||3ml || 2～2.5ml ||1.5～2ml
|-
| ||轻|| || ||150mg+注射用水10ml→1.5%溶液|| || ||6～8ml
|-
|地卡因 （dicaine）||重||5～10||120～180||1%地卡因1ml<br>10%[[葡萄糖]]1ml<br>3%[[麻黄素]]1ml || || 2.5～3ml ||2～2.5ml
|-
| ||轻|| || ||1%地卡因1ml+注射用水→0.1%溶液||10～14ml ||10ml ||8ml
|-
|[[丁哌卡因]]（bupivacaine）||重||5～10||150～210||0.75%丁哌卡因2ml<br>10%葡萄糖1ml<br>3%麻黄素1ml ||3～4ml || 2.5～3ml ||2.5ml
|-
| ||轻||1～5 ||60～90 ||以注射用水配成0.1%～0.2%溶液||10～14ml ||8～12mg ||8～10mg
|-
|利多卡因（lidocaine）||重||1～3||60～90||2%利多卡因2.5～3.5ml+10%葡萄糖1ml ||70mg || 60～70mg ||50mg
|-
|}
==适应症和禁忌症==
（一）适应症
1.下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。
2.单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯卧位者有杉轻比重蛛网膜下腔阻滞有其突出优点。
（二）禁忌症
1.中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。
2.感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。
3.脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直。
4.急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/l及其它原因引起的休克病人。
5.心血管疾病患者，心血管功能低下。
6.严重腰背疼痛患者。
7.不合作的小儿及精神病患者。
==并发症及其处理==
（一）术中并发症
1.低血压：
（1）原因：平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。
（2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15～30mg。穿刺前或蛛网下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml，必要时也可用血管收缩药。
2.恶心、呕吐：
（1）原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激。
（2）处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌啶2.5mg。
（二）术后并发症
1.头痛：
（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。
（2）处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、针灸疗法及镇痛药）。
2.尿潴留：
（1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。
（2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。
3.腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。
==视频==
中英文字幕：腰麻
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3D医学视频腰麻和硬膜外阻滞
{{#iDisplay: p0825oy5gxc |480|360|qq}}
==参考资料==
1、{{cite book | author=刘俊杰，赵俊 | title=现代麻醉学 | location=北京 | publisher=人民卫生出版社 | date=1987年 | ISBN=9787117005159 }}
2、{{cite journal | author=谢荣 | author2=刘亚平 | title=我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告 | journal=中华麻醉学杂志| year=1991 | volume=11 | issue=4 | page=240 }}
3、{{cite journal | author=张野 | title=复合腰麻硬膜外麻醉 | journal=国外医学麻醉学与复苏分册| year=1996 | volume=17 | issue=4 | page=210-212 }}
4、{{cite journal | author=Lyons G | author2=Macdonald R | author3=Mikl B | title=Combined epidural/spinal anaesthesia for caesarean section | journal=Anaesthsia| year=1992 | volume=47 | issue=3 | page=199-201 }}
[[Category:416 外科]]