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关节脱位
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'''关节脱位'''也称脱臼，是指构成关节的上下两个骨端失去了正常的位置，发生了错位。多暴力作用所致，以肩、肘、下颌及手指关节最易发生脱位。关节脱位的表现，一是关节处疼痛剧烈，二是关节的正常活动丧失，三是关节部位出现畸形。临床上可分损伤性脱位、先天性脱位及病理性脱位等几种情形。关节脱位后，关节囊、韧带、关节软骨及肌肉等软组织也有损伤，另外关节周围肿胀，可有血肿，若不及时复位，血肿机化，关节粘连，使关节不同程度丧失功能。
==分类==
===1.按脱位的发生原因===
（1）创伤性脱位：由直接或间接的暴力作用于正常的关节所引起的脱位。此种脱位最常见，可见于任何关节。
（2）先天性脱位：因胚胎发育异常所致先天性关节发育不良而发生的脱位。如先天性髋脱位。
（3）病理性脱位：因关节结构被病变破坏后出现的脱位。例如：关节结核或化脓性关节炎所致的脱位。
（4）习惯性脱位：也称为复发性脱位。往往有创伤及发育因素，使关节结构出现缺陷，关节周围软组织松弛或肌肉力量不平衡；也可能是第一次脱位后治疗不当，以致关节囊松弛。当再次受轻微外伤，甚至置于某一姿势时，可再次脱位。此种脱位容易复位，但常有复发，最常见于肩关节。
===2.按脱位程度===
（1）不完全脱位：也称为半脱位，脱位后两关节面部分失去对合关系。
（2）完全脱位：脱位后两关节面完全失去对合关系。
===3.按脱位后关节的远侧骨端相对于近侧骨端移动方向和所处位置===
前脱位、后脱位、侧方脱位等，各个关节可能有所不同。
===4.按脱位后的时间===
（1）新鲜脱位：一般指脱位发生在3周以内者，手法复位多较容易成功。
（2）陈旧性脱位：一般指脱位发生在3周以上者。手法复位一般较难成功。
===5.按关节脱位后关节腔是否与外界相通===
（1）闭合性脱位：脱位后关节腔不与外界相通者。
（2）开放性脱位：脱位后关节腔与外界相通者。
==发生率==
关节脱位虽是一种常见损伤，但比骨折少见。
===1.年龄===
创伤性脱位多发生于青壮年，儿童和老年人较少见。儿童体重较轻，摔倒时冲击力较小，骨端软骨较厚，富于弹性，可减少或吸收一部分外伤暴力。此外，儿童关节周围韧带或关节囊较成人柔韧，且富于弹性，不易撕裂，故关节不易脱位。如暴力太大，多造成骨骺分离。老年人因为活动相对少，接受暴力的机会也相应较少。如遭受暴力，因其骨质疏松，多造成骨折。
===2.部位===
上肢关节结构一般较下肢薄弱，因此上肢脱位较下肢多见。从国内的统计来看，大关节脱位中的肘关节脱位最多见，肩关节脱位次之，再其次是髋关节脱位，而膝关节脱位较少见。关节脱位好发与否和关节盂的深浅、骨端的大小、关节囊的松紧、关节周围韧带及肌肉的强弱、关节的活动性等有密切关系。例如：髋关节的髋臼很深，股骨头大，且可深纳于髋臼中，接触面积大，两关节面之间有负压吸引力，而且周围韧带及肌肉较强，关节活动范围比肩关节小，故甚为稳定，不易脱位。而肩关节的关节盂唇及关节囊所包绕，关节囊比较松弛，周围的韧带及肌肉较弱，尤其是关节的前下部，且关节活动范围较大，运动频繁，受伤机会较多，故肩关节较不稳定，易于脱位。 [1]
==病理==
由于关节的稳定性是由骨骼、关节囊、韧带和肌肉共同维护的，所以，一旦发生脱位，这些组织必然有相应的改变。
===1.骨折===
有以下三种情况：
（1）脱位引起的骨折：由于脱位时骨端的撞挤或撕脱所致，如髋关节后脱位合并股骨头或髋臼后上深骨折、肩关节脱位合并大结节撕脱骨折等。
（2）骨折合并脱位：如尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位。
（3）脱位合并邻近部位的骨折：这种情况多系较大的复杂暴力所致，脱位和骨折可能同时发生。如髋关节骨位合并股骨颈骨折，肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折等。
===2.关节囊撕裂===
在脱位过程中关节囊撕裂呈穿孔状，将穿出的骨端套住；或经关节边缘处撕脱、剥离。
===3.韧带损伤===
脱位的骨端总是趋向于部分或完全撕裂限制其脱出的韧带。
===4.肌肉及肌腱损伤===
肌肉及肌腱的钝性挫伤在脱位时固然普遍存在，但真正的断裂则是少见的。脱位后，肌肉或肌腱所受到的影响主要在于部分地丧失了其运动关节的作用。如肘关节脱位后，肱二头肌及肱三头肌即部分地丧失了其屈与伸肘的能力。
===5.骨膜下骨化===
骨膜下血肿的形成几乎没有例外。如果及时复位，血肿吸收，可以不遗留痕迹。但由于损伤严重，或延迟复位，或是被动强力牵拉，则可以演变为骨膜下骨化。如肘关节脱位后形成的骨膜下骨化。
===6.骨端缺血性坏死===
髋关节及肩关节脱位后，因血运破坏较多，虽经复位，仍可致股骨头或肱骨头缺血性坏死，尤以前者多见。因髋关节脱位后，其中圆韧带必被撕伤，血管断裂，再因关节囊一部分被撕裂，亦对股骨头血运供应有一定不良影响。
===7.创伤性关节炎===
由于脱位后关节内可有增生性或破坏性改变，关节外亦可有外伤性骨化或骨化性肌炎致大量新骨形成，影响未来关节活动，造成创伤性关节炎。
===8.神经及血管损伤===
如暴力甚大，关节周围的动静脉神经均可以受挫伤、压迫或断裂，可造成受损部位以下肢体供血障碍，或感觉、运动功能障碍。如肩关节脱位时腋神经和腋动脉损伤；肘关节肘位尺神经和肱动脉损伤；髋关节脱位时坐骨神经损伤，膝关节脱位时腘动脉及腓总神经损伤等。
==并发症==
关节脱位的主要并发症有：①骨折；②神经损伤；③血管损伤；④缺血性骨坏死；⑤创伤性骨化（骨化性肌炎）；⑥创伤性关节炎；⑦关节僵硬。
==临床表现==
关节脱位具有一般损伤的症状和脱位的特殊性表现。受伤后，关节脱位、疼痛、活动困难或不能活动。脱位通常影响活动的关节，如踝、膝、髋、腕、肘，但最常见的是肩和手指关节。不活动的关节，如在骨盆的关节，当使关节固定在一起的韧带被牵拉或撕裂时，也能被分开。椎骨的脱位如果损害神经或脊髓就能危及生命。显著的椎骨间脱位，损伤脊髓，导致瘫痪。
===1.一般症状===
（1）疼痛明显。
（2）关节明显肿胀。
（3）关节失去正常活动功能，出现功能障碍。
===2.特殊表现===
（1）畸形 关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称。
（2）弹性固定 关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。
（3）关节窝空虚。
===3.合并神经血管损伤的表现。===
==检查==
X线检查关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的类型和有无合并骨折，防止漏诊和误诊。
==诊断==
1.有明显外伤史。
2.临床表现为关节疼痛与肿胀、畸形、弹性固定及关节窝空虚。
3.X线检查可明确脱位的部位、程度、方向及有无骨折及移位。
==治疗==
===1.治疗原则===
治疗原则是复位、固定和功能锻炼。伤后在麻醉下尽早手法复位；适当固定，以利软组织修复；及时活动，以恢复关节功能。
===2.治疗步骤===
（1）复位 以手法复位为主。
（2）固定 复位后，将关节固定在稳定的位置上，固定时间为2～3周。
（3）功能锻炼 固定期间，应经常进行关节周围肌肉的舒缩活动和患肢其他关节的主动运动，以促进血液循环、消除肿胀；避免肌肉萎缩和关节僵硬。
===3.治疗方法===
一旦发生关节脱位，应让病人受伤的关节安静地固定在病人感到最舒适的位置。尽可能在进行妥善固定后，迅速就医。注意的是，在为病人脱衣服时，应先脱正常一侧的，再脱受伤一侧的，穿衣服时则反之。
（1）肩关节脱位 一般均需麻醉后或肌松弛下进行复位，常用手法复位有：①希氏法 伤员仰卧位，术者立于伤侧，用靠近患肢术者一侧的足跟置于患肢腋窝部，于胸壁和肱骨头之间作支点，握患肢前臂及腕部顺其纵轴牵引。达到一定牵引力后，轻轻摇动或内、外旋其上肢并渐向躯干靠拢复位。②牵引上提法 坐位，助手握患肢腕部顺应其患肢体位向下牵引，用固定带或另一助手将上胸抱住固定。牵引后，术者用双手中指或辅以示指在腋下提移位之肱骨头向上外复位。复位后X线摄片检查完全复位后，用胶布或绷带作对肩位固定3周。习惯性脱位时，可作修补术。
（2）肘关节脱位 平卧位，助手固定患肢上臂作对抗牵引，术者握其前臂向远侧顺上肢轴线方向牵引。复位后上肢石膏托固定于功能位3周。
（3）桡骨头半脱位 术者一手握患肢肘部，拇指触及桡骨小头，另一手轻握其腕部作轻柔的牵引及将其前臂旋前，当肘关节屈曲，同时前臂旋后时即感到桡骨头清脆声或弹动而复位。绷带悬吊前臂适当保护患肢1周。
（4）髋关节脱位 ①若已有休克时，应取平卧位，保持呼吸道通畅，注意保暖并急送医院进行抢救。②急送医院在麻醉下进行手法复位。③复位后可用皮肤牵引或髋人字形石膏固定6～8周。④解除外固定后应继续锻炼髋部肌力，并逐步增加髋关节活动范围。
（5）开放性关节脱位的处理 争取在6～8小时内进行清创术，在彻底清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝合皮肤，橡皮条引流48小时，外有石膏固定于功能位3～4周，并选用适当抗生素以防感染。
==参考文献==
==分类==
===1.按脱位的发生原因===
（1）创伤性脱位：由直接或间接的暴力作用于正常的关节所引起的脱位。此种脱位最常见，可见于任何关节。
（2）先天性脱位：因胚胎发育异常所致先天性关节发育不良而发生的脱位。如先天性髋脱位。
（3）病理性脱位：因关节结构被病变破坏后出现的脱位。例如：关节结核或化脓性关节炎所致的脱位。
（4）习惯性脱位：也称为复发性脱位。往往有创伤及发育因素，使关节结构出现缺陷，关节周围软组织松弛或肌肉力量不平衡；也可能是第一次脱位后治疗不当，以致关节囊松弛。当再次受轻微外伤，甚至置于某一姿势时，可再次脱位。此种脱位容易复位，但常有复发，最常见于肩关节。
===2.按脱位程度===
（1）不完全脱位：也称为半脱位，脱位后两关节面部分失去对合关系。
（2）完全脱位：脱位后两关节面完全失去对合关系。
===3.按脱位后关节的远侧骨端相对于近侧骨端移动方向和所处位置===
前脱位、后脱位、侧方脱位等，各个关节可能有所不同。
===4.按脱位后的时间===
（1）新鲜脱位：一般指脱位发生在3周以内者，手法复位多较容易成功。
（2）陈旧性脱位：一般指脱位发生在3周以上者。手法复位一般较难成功。
===5.按关节脱位后关节腔是否与外界相通===
（1）闭合性脱位：脱位后关节腔不与外界相通者。
（2）开放性脱位：脱位后关节腔与外界相通者。
==发生率==
关节脱位虽是一种常见损伤，但比骨折少见。
===1.年龄===
创伤性脱位多发生于青壮年，儿童和老年人较少见。儿童体重较轻，摔倒时冲击力较小，骨端软骨较厚，富于弹性，可减少或吸收一部分外伤暴力。此外，儿童关节周围韧带或关节囊较成人柔韧，且富于弹性，不易撕裂，故关节不易脱位。如暴力太大，多造成骨骺分离。老年人因为活动相对少，接受暴力的机会也相应较少。如遭受暴力，因其骨质疏松，多造成骨折。
===2.部位===
上肢关节结构一般较下肢薄弱，因此上肢脱位较下肢多见。从国内的统计来看，大关节脱位中的肘关节脱位最多见，肩关节脱位次之，再其次是髋关节脱位，而膝关节脱位较少见。关节脱位好发与否和关节盂的深浅、骨端的大小、关节囊的松紧、关节周围韧带及肌肉的强弱、关节的活动性等有密切关系。例如：髋关节的髋臼很深，股骨头大，且可深纳于髋臼中，接触面积大，两关节面之间有负压吸引力，而且周围韧带及肌肉较强，关节活动范围比肩关节小，故甚为稳定，不易脱位。而肩关节的关节盂唇及关节囊所包绕，关节囊比较松弛，周围的韧带及肌肉较弱，尤其是关节的前下部，且关节活动范围较大，运动频繁，受伤机会较多，故肩关节较不稳定，易于脱位。 [1]
==病理==
由于关节的稳定性是由骨骼、关节囊、韧带和肌肉共同维护的，所以，一旦发生脱位，这些组织必然有相应的改变。
===1.骨折===
有以下三种情况：
（1）脱位引起的骨折：由于脱位时骨端的撞挤或撕脱所致，如髋关节后脱位合并股骨头或髋臼后上深骨折、肩关节脱位合并大结节撕脱骨折等。
（2）骨折合并脱位：如尺骨鹰嘴骨折合并肘关节前脱位。
（3）脱位合并邻近部位的骨折：这种情况多系较大的复杂暴力所致，脱位和骨折可能同时发生。如髋关节骨位合并股骨颈骨折，肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折等。
===2.关节囊撕裂===
在脱位过程中关节囊撕裂呈穿孔状，将穿出的骨端套住；或经关节边缘处撕脱、剥离。
===3.韧带损伤===
脱位的骨端总是趋向于部分或完全撕裂限制其脱出的韧带。
===4.肌肉及肌腱损伤===
肌肉及肌腱的钝性挫伤在脱位时固然普遍存在，但真正的断裂则是少见的。脱位后，肌肉或肌腱所受到的影响主要在于部分地丧失了其运动关节的作用。如肘关节脱位后，肱二头肌及肱三头肌即部分地丧失了其屈与伸肘的能力。
===5.骨膜下骨化===
骨膜下血肿的形成几乎没有例外。如果及时复位，血肿吸收，可以不遗留痕迹。但由于损伤严重，或延迟复位，或是被动强力牵拉，则可以演变为骨膜下骨化。如肘关节脱位后形成的骨膜下骨化。
===6.骨端缺血性坏死===
髋关节及肩关节脱位后，因血运破坏较多，虽经复位，仍可致股骨头或肱骨头缺血性坏死，尤以前者多见。因髋关节脱位后，其中圆韧带必被撕伤，血管断裂，再因关节囊一部分被撕裂，亦对股骨头血运供应有一定不良影响。
===7.创伤性关节炎===
由于脱位后关节内可有增生性或破坏性改变，关节外亦可有外伤性骨化或骨化性肌炎致大量新骨形成，影响未来关节活动，造成创伤性关节炎。
===8.神经及血管损伤===
如暴力甚大，关节周围的动静脉神经均可以受挫伤、压迫或断裂，可造成受损部位以下肢体供血障碍，或感觉、运动功能障碍。如肩关节脱位时腋神经和腋动脉损伤；肘关节肘位尺神经和肱动脉损伤；髋关节脱位时坐骨神经损伤，膝关节脱位时腘动脉及腓总神经损伤等。
==并发症==
关节脱位的主要并发症有：①骨折；②神经损伤；③血管损伤；④缺血性骨坏死；⑤创伤性骨化（骨化性肌炎）；⑥创伤性关节炎；⑦关节僵硬。
==临床表现==
关节脱位具有一般损伤的症状和脱位的特殊性表现。受伤后，关节脱位、疼痛、活动困难或不能活动。脱位通常影响活动的关节，如踝、膝、髋、腕、肘，但最常见的是肩和手指关节。不活动的关节，如在骨盆的关节，当使关节固定在一起的韧带被牵拉或撕裂时，也能被分开。椎骨的脱位如果损害神经或脊髓就能危及生命。显著的椎骨间脱位，损伤脊髓，导致瘫痪。
===1.一般症状===
（1）疼痛明显。
（2）关节明显肿胀。
（3）关节失去正常活动功能，出现功能障碍。
===2.特殊表现===
（1）畸形 关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称。
（2）弹性固定 关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。
（3）关节窝空虚。
===3.合并神经血管损伤的表现。===
==检查==
X线检查关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的类型和有无合并骨折，防止漏诊和误诊。
==诊断==
1.有明显外伤史。
2.临床表现为关节疼痛与肿胀、畸形、弹性固定及关节窝空虚。
3.X线检查可明确脱位的部位、程度、方向及有无骨折及移位。
==治疗==
===1.治疗原则===
治疗原则是复位、固定和功能锻炼。伤后在麻醉下尽早手法复位；适当固定，以利软组织修复；及时活动，以恢复关节功能。
===2.治疗步骤===
（1）复位 以手法复位为主。
（2）固定 复位后，将关节固定在稳定的位置上，固定时间为2～3周。
（3）功能锻炼 固定期间，应经常进行关节周围肌肉的舒缩活动和患肢其他关节的主动运动，以促进血液循环、消除肿胀；避免肌肉萎缩和关节僵硬。
===3.治疗方法===
一旦发生关节脱位，应让病人受伤的关节安静地固定在病人感到最舒适的位置。尽可能在进行妥善固定后，迅速就医。注意的是，在为病人脱衣服时，应先脱正常一侧的，再脱受伤一侧的，穿衣服时则反之。
（1）肩关节脱位 一般均需麻醉后或肌松弛下进行复位，常用手法复位有：①希氏法 伤员仰卧位，术者立于伤侧，用靠近患肢术者一侧的足跟置于患肢腋窝部，于胸壁和肱骨头之间作支点，握患肢前臂及腕部顺其纵轴牵引。达到一定牵引力后，轻轻摇动或内、外旋其上肢并渐向躯干靠拢复位。②牵引上提法 坐位，助手握患肢腕部顺应其患肢体位向下牵引，用固定带或另一助手将上胸抱住固定。牵引后，术者用双手中指或辅以示指在腋下提移位之肱骨头向上外复位。复位后X线摄片检查完全复位后，用胶布或绷带作对肩位固定3周。习惯性脱位时，可作修补术。
（2）肘关节脱位 平卧位，助手固定患肢上臂作对抗牵引，术者握其前臂向远侧顺上肢轴线方向牵引。复位后上肢石膏托固定于功能位3周。
（3）桡骨头半脱位 术者一手握患肢肘部，拇指触及桡骨小头，另一手轻握其腕部作轻柔的牵引及将其前臂旋前，当肘关节屈曲，同时前臂旋后时即感到桡骨头清脆声或弹动而复位。绷带悬吊前臂适当保护患肢1周。
（4）髋关节脱位 ①若已有休克时，应取平卧位，保持呼吸道通畅，注意保暖并急送医院进行抢救。②急送医院在麻醉下进行手法复位。③复位后可用皮肤牵引或髋人字形石膏固定6～8周。④解除外固定后应继续锻炼髋部肌力，并逐步增加髋关节活动范围。
（5）开放性关节脱位的处理 争取在6～8小时内进行清创术，在彻底清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝合皮肤，橡皮条引流48小时，外有石膏固定于功能位3～4周，并选用适当抗生素以防感染。
==参考文献==