浸潤型肺結核
求真百科的內容僅供參考，並不能視為專業意見。任何醫藥相關資訊，應諮詢專業人士。浸潤型肺結核是肺結核中最常見的一種類型，反覆結核桿菌感染致病變部位炎症滲出，細胞浸潤，甚至乾酪樣壞死，可見於成年人，病變多在鎖骨上下，成片狀或絮狀，邊界模糊，病灶可呈乾酪樣壞死灶，引起嚴重的毒性症狀。而呈乾酪樣結核性肺炎，壞死灶被纖維包裹後形成結核球，經過適當治療的病灶，炎症吸收、消散，遺留小乾酪灶，鈣化後遺留小結節病灶，呈現纖維硬結病灶或臨床痊癒。有空洞者，也可經治療吸收縮小或閉合，有不閉合者也無存活的病菌，稱為空洞開放癒合。 [1]
目錄
病因
人型結核桿菌是病因。原發感染經血行播散(隱蔽形成菌血症)而潛伏在肺內的結核菌多數逐漸死亡，僅當人體免疫力降低時，潛伏在病灶內的結合開始有機會繁殖，形成以滲出與細胞浸潤為主、伴有程度不同的乾酪樣病灶，稱為浸潤型肺結核(內源性感染)。原發病灶亦可能直接進展成浸潤型肺結核。
臨床表現
由於浸潤型肺結核發病比較緩慢，而且在發病的初期因為病灶較小，所以患者大多不會有明顯的症狀，一般情況下只能通過身體檢查或胸部的X光片才能被發現，但隨着病情的發展大部分患者會出現咳嗽、午後低熱、盜汗、咳痰、痰中帶血以及呼吸困難等症狀，部分患者還會有心悸、氣短、全身乏力、食慾減退、抵抗力差易感冒的現象發生，一些女性患者還會有月經失調或閉經的症狀。[2]
檢查
體檢
注意表淺淋巴結有無腫大，左上臂有無卡介苗瘢痕。胸部有無異常發現，其他系統有無結核病併發症的體徵。
痰液塗片結核菌檢查
是確診肺結核最特異性的方法，痰中找到結核菌是確診肺結核的主要依據。塗片抗酸染色鏡檢快速簡便在我國非典型分枝桿菌尚屬少見，故抗酸桿菌樣應，肺結核診斷基本即可成立。直接厚塗片陽性率優於薄塗片，為目前普通採用。熒光顯微鏡檢查適合於大量標本快速檢查。
痰液培養
若排菌量多(每毫升10萬個以上)，直接塗片易呈陽性，為社會傳染源於痰菌量較少(每毫升1萬個以下)，可用集菌法。培養法更為精確，除能了解結核菌有無生長繁殖能力外，且可作藥物敏感試驗與菌型鑑定。結核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養基，通常需4-8周才能報告。培養雖較費時，但精確可靠，特異性高，若塗片陰性或診斷有疑問時，培養尤其重要，培養菌株進一步作藥物敏感性測定，可為治療特別是復治時提供參考。將標本在體外用聚合酶鏈反應(PCR)法，使所含微量結核菌DNA得到擴增，用電泳法檢出，1個結核菌約含1fgDNA，40個結核菌即可有陽性結果。該法不必體外預培養，特異性強，2天即可出報告，快速、簡便，並可鑑定菌型，不足之處是可能出現假陽性或假陰性。
影像學檢查
胸片檢查
胸部X線檢查可以發現肺內病變的部位、範圍，有無空洞或空洞大小，洞壁厚薄等。X線對各類結核病變的透過度不同，通過X線檢查大致能估計結核病灶的病理性質，並能早期發現肺結核，以及判斷病情發展及治療效果，有助於決定治療方案。
肺部CT
肺部CT檢查對於發現微小或隱蔽性病變，了解病變範圍及肺病變鑑別等方面均有幫助。
結核菌素試驗
結核菌素試驗(簡稱結素)試驗，是診斷結核感染的參考指標。
結素的純蛋白衍化物(PPD)由舊結素濾液中提取結核蛋白精製而成，為純結素，不產生非特異性反應。國際上常用的PPD-RT23，已經取代OT。我國從人型結核菌製成PPD(PPD-C)及從卡介苗製成BCG-PPD，純度均較好，已廣泛用於臨床診斷，皮內注射0.1ml(5IU)硬結平均直徑≥5bm為陽性反應。結素試驗除引起局部皮膚反應外，偶可引起全身反應。臨床診斷通常使用51U，如無反應，可在一周後再用5IU(產生結素增強效應)，如仍為陰性，大致可除外結核感染。
結核桿菌干擾素釋放實驗，由於結核菌素實驗，抽血檢查，安全，準確。
其他檢查
結核病患者血像通常無改變，嚴重病理常有繼發性貧血，急性粟粒型肺結核對白細胞總數減低或出現類白血病反應。血陳增快常見於活動性肺結核，但並無特異性診斷價值，血沉正常亦不能排除活動性肺結核。患者無痰或痰菌陰性而需與其他疾病鑑別時，用酶聯免疫吸附試驗(ELISA法)檢出患者血清中特異性抗體，可能對肺外結核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對於發現支氣管內膜結核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細胞檢查，以及取活組織病理檢查等，均有重要診斷價值。淺表淋巴結活檢，有助於結核的鑑別診斷。
近年來，應用分子生物學及基因工程技術，以非培養方法來檢出與鑑定臨床標本中的結核菌，展示其敏感、快速及特異性高等優點，如核算探針、染色體核算指紋等。[3]
診斷
確診
兩次痰液塗片找到抗酸桿菌可以確診。
臨床診斷
90%結合臨床表現，胸片，肺部CT，結核菌素實驗等綜合分析初步診斷，抗結核治療有效建立診斷。
鑑別診斷
一、肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似，周圍型肺癌可呈球狀，分葉狀塊影，需與結核球鑑別，肺癌多見於40歲以上嗜煙男性常無明顯毒性症狀，多有刺激性咳嗽，胸痛及進行性消瘦，X線胸片示結核球周圍可有衛星病灶，鈣化，而癌腫病灶邊緣常有切跡，毛刺，胸部CT掃描對鑑別兩者常有幫助，中央型肺癌的CT所見有支氣管內軟組織密度塊影附着在一側增厚支氣管壁上，腫塊輪廓不規整，肺段及肺葉支氣管不規則狹窄，縱隔淋巴結腫大等，結合痰結核菌，脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑑別，肺癌與肺結核的並存，亦需注意發現，臨床上難以完全排除肺癌者，結合具體情況，必要時可考慮剖胸探查，以免貽誤治療時機。
二、肺炎
典型肺炎球菌肺炎與浸潤型肺結核區別不難，而病情進展較快的浸潤型肺結核，擴大到整個肺葉，形成乾酪樣肺炎，易被誤診為肺炎球菌肺炎，前者起病急驟，高熱，寒戰，胸痛伴氣急，咳鐵鏽色痰，X線徵象病變常局限於一葉，抗生素治療有效，乾酪樣肺炎則多有結核中毒症狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線徵象病變多位於右上葉，可波及右上葉尖，後段，呈雲絮狀，密度不均，可出現蟲蝕樣空洞，抗結核治療有效，痰中易找到結核菌。
有輕度咳嗽，低熱的支原體肺炎，病毒性肺炎或過敏性肺炎(嗜酸性粒細胞肺浸潤症)在X線上的炎症徵象，與早期浸潤型肺結核相似，對這類一時難以鑑別的病例，不宜急於抗結核治療，支原體肺炎通常在短時間內(2～3周)可自行消散過敏性肺炎的肺內浸潤陰影常呈遊走性，血中嗜酸性粒細胞增多。
三、肺膿腫
肺膿腫空洞多見於肺下葉，膿腫周圍的炎症浸潤較嚴重，空洞內常有液平面，肺結核空洞則多發生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內有很少有液平面，此外，肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數及嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效，慢性纖維空洞型肺結核合併感染時易與慢性肺膿腫混淆，後者痰結核菌陰性。
四、支氣管擴張
有慢性咳嗽，咯痰及反覆咯血史，需與慢性纖維空洞型肺結核鑑別，但支氣管擴張的痰結核攻陰性，X線胸片多無異常發現或僅見局部肺紋理增粗或捲髮狀陰影，CT有助確診。
五、慢性支氣管炎
老年慢支症狀酷似慢性纖維空洞型肺結核，且近年來老年人肺結核的發病率有所增高，需認真鑑別兩者，及時X線檢查有助確診。
六、其他發熱性疾病
各型肺結核常有不同類型的發熱，因此肺結核常是臨床上發熱原因不明的主要鑑別之一，傷寒，敗血症，白血病，縱隔淋巴瘤及結節病等與結核病有諸多相似，傷寒有高熱，血白細胞計數減少及肝脾在等臨床表現，易與急性粟粒型結核混淆，但傷寒熱型常呈稽留熱，有相對緩脈，皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血，糞便傷寒桿菌培養陽性，敗血症起病急，寒戰及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路，膽道等感染史，皮膚常見瘀點，病程中出現近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養可發現致病菌，急性粟粒型肺結核有發熱，肝脾大，起病數周后出現特異性X線表現，偶爾血象呈類白血病反應或單核細胞異常增多，需與白血病鑑別，後者多有明顯出血傾向，骨髓塗片及動態X線胸片隨訪有助確立診斷，成人支氣管淋巴結核常表現為發熱及肺門淋巴結腫大，應與結節病，縱隔淋巴瘤等鑑別，結核病患者結素試驗陽性，抗結核治療有效而淋巴瘤發展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結腫大，確診常需依賴活檢，結節病通常不發熱，肺門淋巴結腫大多為雙側性，結素試驗陰性，糖皮質激素治療有效，必要時應作活檢以明確診斷。[4]
治療
1、支持療法
適當休息，凡有高熱、大咯血、自發性氣胸及心肺代償功能不全的患者，應臥床休息，待病情改善後，應適當活動;一般患者在治療中不必停工休息，只需加強休息，減輕體力活動，注意營養。
2、對症療法
止咳祛痰治療。
3、抗結核藥物治療
即基礎治療或化療。
(1)化療原則：早期、聯用、適量、規律、全程。
(2)化療方法：頓服療法、間歇療法、不住院治療、短程療法、監督(督導)治療(DOT或DOTS)
(3)常用藥物：常用殺菌藥中異煙肼、利福平為全殺菌藥，鏈黴素、吡嗪酰胺為半殺菌藥。常用抑菌藥如對氨柳酸鈉、乙胺丁醇、卡那黴素、捲曲黴素、丙硫異煙胺。常用新藥如利福噴丁、丁胺卡那黴素、力排肺疾、左氧氟沙星沙星、莫西沙星等。
(4)標準化療方案：應當遵守標準化療方案的原則，即標準化療方案應由三種殺菌藥組成，其中兩種必須是全殺菌藥，全程必須用兩種全殺菌藥(HR)，如HRZ/HR。我國應當執行衛生部審定《全國結核病防治工作手冊》推薦的國家統一標準化療方案。
·初治患者選用：
2HS(E)RZ/4HR
2HS(E)RZ/4H3R3
2HS(E)RZ/4HR(全程均隔日用藥)
療程至少6月。
耐藥結核桿菌感染，採用耐抗藥結核方案療程24月。[5]
預後
早期診斷，正規治療多可痊癒。隨着多耐藥結核的出現以及 AIDS 等免疫力低下疾病的增多，治療難度加大。
預防
1、接種卡介苗
未感染者如新生兒、結素試驗陰性的入伍新兵與新學員、新到結核病醫療單位的青少年工作人員、接受腎移植的青少年，均應接種卡介苗。
2、化學預防
已感染者選擇性化學預防如下：
（1）排菌患者的密切接觸者，如結素試驗陽性（未種卡介苗）的兒童，強陽性的青少年。
（2）15歲以下結素試驗陽轉，成年人結素試驗強陽性。
（3）非活動性肺結核有下列情況之一者：
①長期大量糖皮質激素、免疫抑制劑、細胞毒素藥物治療者。
②放射治療。
③胃切除術前後。
3、消滅傳染源
痰塗片陽性（塗陽）肺結核是主要傳染源，消滅傳染源是控制結核病的根本對策。初治塗陽肺結核與復治塗陽肺結核，是抗結核治療的最主要對象。[6]
視頻
X線片-浸潤型肺結核[7]