弥漫性硬化查看源代码讨论查看历史

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弥漫性硬化（diffuse sclerosis）是一种罕见的、散发的脱髓鞘疾病，主要见于儿童。最早由Schilder于1912年报道1例14岁女孩进行性意识障碍和颅内压增高，病后19周死亡。尸检病理为大脑双侧半球白质大片脱髓鞘，以及一些小脱髓鞘病灶。病理炎性反应明显而轴索相对保留。又称弥漫性轴周性脑炎或 schilder病。

疾病病理

脱髓鞘病变可累及大脑白质的任何部分，常不对称，大多以一侧枕叶为主，其次为顶颞叶，偶见脑干与脊髓受损，病灶之间界限分明。脱髓鞘区轴索相对保留，在病灶中央区轴索可显著破坏。早期可见病灶内血管周围淋巴细胞浸润和巨噬细胞反应，晚期胶质细胞增生，囊变和空洞形成，可累及胼胝体，呈明显融合倾向。

病因机制

迄今未明确，一般认为是免疫诱导的中枢神经系统脱髓。

临床表现

发病年龄23±18岁，多见于见于10岁以下儿童，性别差异不明显，一般呈散发。根据病程分为急性型(平均病程1～10周)、亚急性型(病程平均为14个月)与慢性型(平均为6～16年)。根据其临床特征将其分为以下四种类型：1.进行型病程呈进行性进展，表现为进行性的锥体束征，偏瘫、耳聋、视力减退和行为改变等精神障碍。2.间歇型病程的特点是间歇性复发恶化，或间歇性轻度缓解或病情稳定，类似多发性硬化病程。3.假脑瘤型假脑瘤型为颅内压增高的表现。4.精神障碍型主要是各种精神障碍如躁狂、抑郁症、精神分裂症等，很少有神经系统异常的体征。患者常以视力减退为首发症状，或早期表现为同侧偏盲，以后发展为皮层盲，进行性失明。但光反射存在，眼底正常。少数病例有视神经炎、球后视神经炎或视乳头水肿。脑干受累时可有眼肌麻痹、上视麻痹、核间性眼肌麻痹和瞳孔对光反射异常。有的以抽搐、头痛、语言障碍、精神障碍和呕吐发病。当病情进展后常出现额、枕、顶、颞叶症状。额叶受累则可致癫痫发作，运动性失语、偏瘫、四肢呈痉挛状态与锥体束征。皮层、脑桥、小脑束受损时出现共济失调，还可有强哭强笑，精神不安、躁动抑郁、精神错乱、智力逐渐衰退。顶颞叶白质受累临床上可出现感觉性失语、失用、失认、皮层性感觉障碍或中枢性听力障碍。

辅助检查

（1）脑脊液：表现一般正常。细胞数、蛋白质及 IgG含量可增高，可出现寡克隆区带。（2）脑电图：可见枕、颞区慢波、棘波及棘-慢复合波。（3）诱发电位：视觉及听觉诱发电位多有异常。（4）影像学表现：影像学表现无特征性[。 CT可显示脑白质大片状低密度区，常为多发性，以枕、顶和颞区为主，累及两侧半球，常不对称，以一侧为主。病变首先发生在枕叶，随访可以观察到病变逐渐向前、向上、向对侧扩展。MRI可见上述区域长T1长T2异常信号，FLAIR及ADC呈高信号。病灶周边可增强。磁共振波谱分析（MRS）可见：NAA峰下降，NAA/Cr, Cho, Cho/Cr，lac通常升高。（5）脑组织活检：是一种侵袭性的检查，需在全身麻醉条件下进行。立体定向脑活检相关的发病率是0.7-9%，死亡率为0.5-1.2%，Ferreira et al等人报道19/170的脑组织病理结果是非特异性炎性病变。

鉴别诊断

诊断 儿童起病的进行性视力障碍、智能和精神衰退伴锥体束症状，影像学上以单侧枕叶为主，同时累及大脑半球其他部位的广泛脱髓鞘病变的患者应考虑本病。病理诊断是金标准。Poser1985年制定的诊断标准如下:1.临床表现如双侧视神经受累、颅高压症状体征、失语、精神症状。2.脑脊液检查正常或类似于多发性硬化（不典型）3.1或2个对称性病灶，至少3×2 cm，半卵圆中心受累。临床及影像资料未显示其他病灶4.无发热、无病毒及支原体感染、无发病前疫苗接种史。5.周围神经未见异常。6.肾上腺功能正常。血清极长链脂肪酸正常。7.病理分析活检或尸检表明病理变化符合亚急性或慢性弥漫性硬化，改变其在本质上不同于多发性硬化症。

鉴别诊断

应与以下疾病相鉴别：1.脑脓肿：后者会有发热、血液及脑脊液有细菌感染的证据，MRI可见环形强化。2.脑肿瘤：在影像上难以区别，必要时活检。弥漫性硬化对激素反应好，肿瘤则反之。3.肾上腺脑白质营养不良 后者有肾上腺萎缩，皮肤黝黑，血中极长链脂肪酸含量升高，MRI示病变对称加以区分。4.亚急性硬化性全脑炎 亦好发于儿童，表现为进行性发展的全脑受损的症状，但病情更凶险，进展更快，血清和CSF中麻疹抗体升高，EEG上呈周期性4-20S爆发—-抑制性高波幅慢波和尖慢复合波，CT和MRI可见以皮质萎缩为主伴局灶性白质病灶。

疾病治疗

本病目前尚无特异治疗方法。可用肾上腺皮质激素治疗，糖皮质激素可能使活动的脱髓鞘过程停止，轴索破坏的囊性退行性变无改变。Yuksel Yilmaz等人的病例报道中应用类固醇激素20 mg/kg.d治疗2例弥漫性硬化患者，收到良好效果。复查MRI未见炎性改变时停用类固醇激素。有报道应用地塞米松(0.25 mg/kg.d)之后改为口服强的松2 mg/kg.d，效果较好。可应用大量丙种球蛋白治疗。有报道应用丙种球蛋白400 mg/kg.d，5 天，患者症状明显缓解。重症有高颅压者可用20%甘露醇250ml静滴，每日2次，以减轻脑水肿，防止脑疝发生。

疾病护理

无特殊要求，应遵循神经内科一般护理常规：1．一般患者卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病患者应鼓励下床做简单活动，昏迷、呼吸道分泌物增多不易咳出者取平卧或半卧位。2．给营养丰富的饮食，多吃新鲜蔬菜及水果保持大便通畅。轻度吞咽障碍者宜吃半流质，进食要慢以防呛咳。昏迷、吞咽困难者给鼻饲。高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。3．密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，有无抽搐，如有变化随时通知医生。4．昏迷、偏瘫症状、癫痫发作者，加床栏防止坠床。5．尿潴留者给予导尿，留置导尿管。6．注意加强口腔、皮肤、会阴部的清洁。7．瘫痪肢体保持功能位置，各个关节防止过伸及过展，可用夹板等扶托。定时进行按摩、被动运动，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩、关节挛缩畸形。8．病情危重者做好护理记录及记出入液量。9．做好心理护理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，发挥其主观能动性，积极配合医疗和护理。10．备好有关的急救器械和药物，并保持完好的状态。

疾病预后

Bacigaluppi等人对报道的病例进行分析，52%（16/31）病人经治疗好转，1个病人症状稳定，26%（8/31）病人神经症状持续存在， 1个病人有2次恶化加重，1个病人快速进展，1个病人在随访中有1个新的病灶的形成，1个病人死于糖皮质激素的副作用，3个病人进展为MS。据文献报道，平均生存时间为24 ± 34个月，中位时间是12个月，部分患者生存时间小于7个月。