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心力衰竭

心力衰竭 原图链接

别 称 ：充血性心力衰竭，心功能不全，心脏衰弱，心收缩不全 英文名称 ：heart failure 就诊科室 ：心内科 常见症状 ：呼吸困难，乏力，液体潴留 心力衰竭 ：急性心力衰竭 慢性心力衰竭

心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。

病因

基本病因

心力衰竭病因
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几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。

诱发因素

心力衰竭病因
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在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下：

• （1）感染 如呼吸道感染，风湿活动等。
• （2）严重心律失常 特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。
• （3）心脏负荷加大 妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。
• （4）药物作用 如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。
• （5）不当活动及情绪 过度的体力活动和情绪激动。
• （6）其他疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。

临床表现

急性心力衰竭

心力衰竭症状
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• （1）早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。

• （2）急性肺水肿 起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。

• （3）心源性休克

心力衰竭症状
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• 1）低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
• 2）组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；②心动过速>110次/分；③尿量明显减少（<20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
• 3）血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。
• 4）代谢性酸中毒和低氧血症

慢性心力衰竭

心力衰竭症状
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心力衰竭症状
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• （1）左心衰的症状和体征 大多数左心衰患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。同一患者可能存在多种疾病。

呼吸困难是左心衰最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。运动耐力下降、乏力为骨骼肌血供不足的表现。严重心力衰竭患者可出现陈-施呼吸，提示预后不良。查体除原有的心脏病体征外，还可发现左心室增大、脉搏强弱交替，听诊可闻及肺部啰音。

• （2）右心衰的症状和体征 主要表现为慢性持续性淤血引起的各脏器功能改变，患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状而就医，运动耐量损害是逐渐发生的，可能未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。查体除原有的心脏病体征外，还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。
• （3）舒张性心力衰竭的症状和体征 舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下（LVEF>40%～50%），心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，导致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显，随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。

检查

心力衰竭检查
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心电图

常可提示原发疾病。

X线检查

可显示肺淤血和肺水肿。

超声心动图

可了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、左室射血分数。

动脉血气分析

心力衰竭检查
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监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。

实验室检查

血常规和血生化检查，如电解质、肾功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白。

心衰标示物

诊断心衰的公认的客观指标为B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高。

心肌坏死标示物

检测心肌受损的特异性和敏感性均较高的标示物是心肌肌钙蛋白T或I（CTnT或CTnI）。

诊断

心力衰竭诊断
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根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史，有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征，有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据，有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征，可作出诊断。

治疗

心力衰竭治疗
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急性心力衰竭

一旦确诊，应按规范治疗。

• （1）初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧；吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，减少下肢静脉回流。
• （2）病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物，如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。

心力衰竭治疗
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• （3）病情严重、血压持续降低（<90mmHg）甚至心源性休克者，应监测血流动力学，并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。
• （4）动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗，治疗后其水平仍高居不下者，提示预后差，应加强治疗；治疗后其水平降低且降幅>30%，提示治疗有效，预后好。
• （5）控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。

慢性心力衰竭

心力衰竭治疗
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慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施，转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。

心力衰竭治疗
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• （1）病因治疗 控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。
• （2）改善症状 根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。
• （3）正确使用神经内分泌抑制剂 从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。
• （4）监测药物反应
• ①水钠潴留减退者，可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗，早期很难完全停药。每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标，可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时，应限制钠盐摄入量（<3g/d）。
• ②使用正性肌力药物的患者，出院后可改为地高辛，反复出现心衰症状者停用地高辛，易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时，应测地高辛浓度或试探性停药。
• ③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）每1～2周增加一次剂量，同时监测血压、血肌酐和血钾水平，若血肌酐显著升高[>265.2μmol/L（3mg/dl）]、高钾血症（>5.5mmol/L）或有症状性低血压（收缩压<90mmHg）时应停用ACEI（或ARB）。
• ④病情稳定、无体液潴留且心率≥60次/分钟的患者，可以逐渐增加β受体阻滞剂的剂量，若心率<55次/分或伴有眩晕等症状时，应减量。

• （5）监测频率 患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次，观察症状、体征并复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后，每月复诊一次。

日常护理

心力衰竭护理
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• 1.一般患者应采取高枕位睡眠；较重者采取半卧位或坐位。
• 2.限制体力活动，心力衰竭较重的患者以卧床休息为主；心功能改善后，应适当下床活动，以免下肢血栓形成和肺部感染。
• 3.一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，同时还要保证充足的睡眠。
• 4.少量多餐，低盐饮食，每日食盐不宜超过5克。
• 5.按医嘱服药；预防呼吸道感染；育龄妇女要做好避孕。

视频

什么是心力衰竭

心力衰竭

参考来源

• 中华医学会心血管病学分会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南． 《 中华心血管病杂志 》 ， 2007
• 戴闺柱. 慢性收缩性心力衰竭治疗建议． 《 中华心血管病杂志 》 ， 2002
• 戴闺柱. 慢性心力衰竭治疗的现代概念． 《 中华心血管病杂志 》 ， 2000
• 戴闺柱. 心力衰竭诊断与治疗研究进展． 《 中华心血管病杂志 》 ， 2003
• 郭静萱，李海燕. 慢性心力衰竭的诊治进展． 《 中国实用内科杂志 》 ， 2007