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急性胰腺炎指多種原因導致的胰酶在胰腺內被激活,造成胰腺炎症、自身消化甚至全身炎症反應。臨床發病率較低,隨着近年來生活水平提高,發病率逐年上升,疾病早期以腹痛、噁心、嘔吐為常見表現,與常見的闌尾炎、膽囊炎等急腹症相比,存在很多特殊性。

胰酶正常情況下分泌到腸腔內,幫助人體消化食物,屬於腐蝕能力非常強的酶。病理情況下,胰酶在胰腺內被激活,導致胰腺自身消化,出現炎症、壞死,甚至引起全身器官功能衰竭,稱為急危重症,死亡率非常高。[1]

目錄

急性胰腺炎的發病原因如下

  1. 膽結石:膽管與胰管存在共同通道,膽結石下移到乳頭附近,阻塞胰管會導致胰酶分泌障礙、胰管高壓,進而引起胰腺炎,75%以上患者為膽源性胰腺炎,但近年來發病比例逐漸下降;
  2. 酗酒:大量飲酒會刺激胰腺分泌,導致胰管排泄不暢,引起急性胰腺炎的發生;
  3. 高甘油三酯血症:發病比例逐年上升,易漏診;
  4. 妊娠:妊娠晚期為胰腺炎高發時間段,好發高甘油三酯血症膽結石女性,對胎兒、母親存在一定危險,甚至導致胎兒胎死宮內。

發病部位

胰腺

所屬科室

急診科、消化內科、普通外科、肝膽外科

主要病因

與過多飲酒、膽結石膽道感染等有關

主要症狀

腹痛、噁心、嘔吐、發熱,可出現休克、黃疸等症

急性胰腺炎多發群體

暴飲暴食者,有膽道疾病、高脂血症高鈣血症、家屬遺傳史者

急性胰腺炎病因

本病病因迄今仍不十分明了,胰腺炎的病因與過多飲酒、膽管內的膽結石等有關。

急性胰腺炎梗阻因素

由於膽道蛔蟲、乏特壺腹部結石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導致膽汁反流。如膽管下端明顯梗阻,膽道內壓力甚高,高壓的膽汁逆流胰管,造成胰腺腺泡破裂,胰酶進入胰腺間質而發生胰腺炎。

急性胰腺炎酒精因素

長期飲酒者容易發生胰腺炎,在此基礎上,當某次大量飲酒和暴食的情況下,促進胰酶的大量分泌,致使胰腺管內壓力驟然上升,引起胰腺泡破裂,胰酶進入腺泡之間的間質而促發急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪食物同時攝入,不僅胰酶分泌增加,同時又可引起高脂蛋白血症。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出遊離脂肪酸而損害胰腺。[2]

急性胰腺炎血管因素

胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻,發生胰腺急性血循環障礙而導致急性胰腺炎;另一個因素是建立在胰管梗阻的基礎上,當胰管梗阻後,胰管內高壓,則將胰酶被動性的「滲入」間質。由於胰酶的刺激則引起間質中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞,繼而胰腺發生缺血壞死。

急性胰腺炎外傷

胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷後血液供應不足,導致發生急性重型胰腺炎。

急性胰腺炎感染因素

急性胰腺炎可以發生各種細菌感染和病毒感染,病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織,而引起胰腺炎。一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎,發生出血壞死性胰腺炎者較少。

急性胰腺炎代謝性疾病

可與高鈣血症、高脂血症等病症有關。

急性胰腺炎其他因素

如藥物過敏、血色沉着症、遺傳等。

臨床表現

急性水腫型胰腺炎主要症狀為腹痛、噁心、嘔吐、發熱,而出血壞死型胰腺炎可出現休克、高熱、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現淤血斑等。

急性胰腺炎一般症狀

  1. 腹痛:為最早出現的症狀,往往在暴飲暴食或極度疲勞之後發生,多為突然發作,位於上腹正中或偏左。疼痛為持續性進行性加重,似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。若為出血壞死性胰腺炎,發病後短暫時間內即為全腹痛、急劇腹脹,同時很快即出現輕重不等的休克。
  2. 噁心、嘔吐:發作頻繁,起初為進入食物膽汁樣物,病情進行性加重,很快即進入腸麻痹,則吐出物為糞樣。
  3. 黃疸:急性水腫型胰腺炎出現的較少,約占1/4。而在急性出血性胰腺炎則出現的較多。
  4. 脫水:急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹、嘔吐所致,而重型胰腺炎在短短的時間內即可出現嚴重的脫水及電解質紊亂。出血壞死型胰腺炎,發病後數小時至10幾小時即可呈現嚴重的脫水現象,無尿或少尿。
  5. 由於胰腺大量炎性滲出,以致胰腺的壞死和局限性膿腫等,可出現不同程度的體溫升高。若為輕型胰腺炎,一般體溫在39℃以內,3~5天即可下降。而重型胰腺炎,則體溫常在39~40℃,常出現譫妄,持續數周不退,並出現毒血症的表現。
  6. 少數出血壞死性胰腺炎,胰液以至壞死溶解的組織沿組織間隙到達皮下,並溶解皮下脂肪,而使毛細血管破裂出血,使局部皮膚呈青紫色,有的可融成大片狀,在腰部前下腹壁,亦可在臍周出現。
  7. 胰腺的位置深在,一般的輕型水腫型胰腺炎在上腹部深處有壓痛,少數前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎,由於其大量的胰腺溶解、壞死、出血,則前、後腹膜均被累及,全腹肌緊、壓痛,全腹脹氣,並可有大量炎性腹水,可出現移動性濁音。腸鳴音消失,出現麻痹性腸梗阻。
  8. 由於滲出液的炎性刺激,可出現胸腔反應性積液,以左側為多見,可引起同側的肺不張,出現呼吸困難。
  9. 大量的壞死組織積聚於小網膜囊內,在上腹可以看到一隆起性包塊,觸之有壓痛,往往包塊的邊界不清。少數病人腹部的壓痛等體徵已不明顯,但仍然有高熱、白細胞計數增高以至經常性出現似「部分性腸梗阻」的表現。

急性胰腺炎局部併發症

  1. 胰腺膿腫:常於起病2~3周後出現。此時患者高熱伴中毒症狀,腹痛加重,可捫及上腹部包塊,白細胞計數明顯升高。穿刺液為膿性,培養有細菌生長。
  2. 胰腺假性囊腫:多在起病3~4周後形成。體檢常可捫及上腹部包塊,大的囊腫可壓迫鄰近組織產生相應症狀。

急性胰腺炎全身併發症

常有急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、敗血症及真菌感染、高血糖等併發症。

急性胰腺炎檢查

血常規

多有白細胞計數增多及中性粒細胞核左移。

血尿澱粉酶測定

血清(胰)澱粉酶在起病後6~12小時開始升高,48小時開始下降,持續3~5天,血清澱粉酶超過正常值3倍可確診為本病。

血清脂肪酶測定

血清脂肪酶常在起病後24~72小時開始上升高,持續7~10天,對病後就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值,且特異性也較高。

澱粉酶內生肌酐清除率比值

急性胰腺炎時可能由於血管活性物質增加,使腎小球的通透性增加,腎對澱粉酶清除增加而對肌酐清除未變。

血清正鐵白蛋白

當腹腔內出血時紅細胞破壞釋放血紅素,經脂肪酸和彈力蛋白酶作用能變為正鐵血紅素,後者與白蛋白結合成正鐵血白蛋白,重症胰腺炎起病時常為陽性。

生化檢查

暫時性血糖升高,持久的空腹血糖高於10mmol/L反映胰腺壞死,提示預後不良。高膽紅素血症可見於少數臨床患者,多於發病後4~7天恢復正常。

X線腹部平片

可排除其他急腹症,如內臟穿孔等,哨兵襻和結腸切割征為胰腺炎的間接指征,瀰漫性模糊影腰大肌邊緣不清提示存在腹腔積液,可發現腸麻痹或麻痹性腸梗阻。

腹部B超

應作為常規初篩檢查,急性胰腺炎B超可見胰腺腫大,胰內及胰周圍回聲異常;亦可了解膽囊和膽道情況;後期對膿腫及假性囊腫有診斷意義,但因患者腹脹常影響其觀察。

CT顯像

對急性胰腺炎的嚴重程度附近器官是否受累提供幫助。

鑑別診斷

急性胰腺炎應與下列疾病鑑別:

  1. 消化性潰瘍急性穿孔
  2. 有較典型的潰瘍病史,腹痛突然加劇,腹肌緊張,肝濁音消失,X線透視見膈下有游離氣體等,可資鑑別。
  3. 膽石症和急性膽囊炎
  4. 常有膽絞痛史,疼痛位於右上腹,常放射到右肩部,Murphy征陽性,血及尿澱粉酶輕度升高,B超及X線膽道造影可明確診斷。
  5. 急性腸梗阻
  6. 腹痛為陣發性,腹脹,嘔吐,腸鳴音亢進,有氣過水聲,無排氣,可見腸型,腹部X線可見液氣平面。
  7. 心肌梗死
  8. 有冠心病史,突然發病,有時疼痛限於上腹部,心電圖顯示心肌梗死圖像,血清心肌酶升高,血尿澱粉酶正常。

急性胰腺炎治療

非手術治療

防治休克,改善微循環、解痙、止痛,抑制胰酶分泌,抗感染,營養支持,預防併發症的發生,加強重症監護的一些措施等。[3]

  1. 防治休克改善微循環應積極補充液體、電解質和熱量,以維持循環的穩定和水電解質平衡。
  2. 抑制胰腺分泌①H2受體阻斷劑;②抑肽酶;③5-氟尿嘧啶;④禁食和胃腸減壓。
  3. 解痙止痛應定時給以止痛劑,傳統方法是靜脈內滴注0.1%的普魯卡因用以靜脈封閉。並可定時將杜冷丁與阿托品配合使用,既止痛又可解除Oddi括約肌痙攣,禁用嗎啡,以免引起Oddi括約肌痙攣。另外,亞硝酸異戊酯、亞硝酸甘油等在劇痛時使用,特別是年齡大的病人使用,既可一定程度地解除Oddi括約肌的痙攣,同時對冠狀動脈供血也大有好處。
  4. 營養支持急性重型胰腺炎時,機體的分解代謝高、炎性滲出、長期禁食、高熱等,病人處於負氮平衡及低血蛋白症,故需營養支持,而在給予營養支持的同時,又要使胰腺不分泌或少分泌。
  5. 抗生素的應用AP病人不推薦靜脈使用抗生素以預防感染。針對部分易感人群如膽道梗阻、高齡、免疫力低下等.可能發生的腸源性細菌易位,可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青黴烯類及甲硝唑等預防感染。
  6. 腹膜腔灌洗對腹腔內有大量滲出者,可做腹腔灌洗,使腹腔內含有大量胰酶和毒素物質的液體稀釋並排除體外。
  7. 加強監護。
  8. 間接降溫療法。

手術治療

雖有局限性區域性胰腺壞死、滲出,若無感染而全身中毒症狀不十分嚴重的患者,不需急於手術。若有感染則應予以相應的手術治療。

急性胰腺炎預後

急性胰腺炎的病死率約10%,幾乎所有死亡病例均為首次發作。出現呼吸功能不全或低鈣血症提示預後不良。重症壞死性胰腺炎的病死率達50%或更高,手術治療可使其降至20%左右。

視頻

急性胰腺炎真的會致命

視頻

急性胰腺炎的護理

參考文獻