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浸润型肺结核查看源代码讨论查看历史

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浸润型肺结核是肺结核中最常见的一种类型,反复结核杆菌感染致病变部位炎症渗出,细胞浸润,甚至干酪样坏死,可见于成年人,病变多在锁骨上下,成片状或絮状,边界模糊,病灶可呈干酪样坏死灶,引起严重的毒性症状。而呈干酪样结核性肺炎,坏死灶被纤维包裹后形成结核球,经过适当治疗的病灶,炎症吸收、消散,遗留小干酪灶,钙化后遗留小结节病灶,呈现纤维硬结病灶或临床痊愈。有空洞者,也可经治疗吸收缩小或闭合,有不闭合者也无存活的病菌,称为空洞开放愈合。 [1]

病因

人型结核杆菌是病因。原发感染经血行播散(隐蔽形成菌血症)而潜伏在肺内的结核菌多数逐渐死亡,仅当人体免疫力降低时,潜伏在病灶内的结合开始有机会繁殖,形成以渗出与细胞浸润为主、伴有程度不同的干酪样病灶,称为浸润型肺结核(内源性感染)。原发病灶亦可能直接进展成浸润型肺结核。

临床表现

由于浸润型肺结核发病比较缓慢,而且在发病的初期因为病灶较小,所以患者大多不会有明显的症状,一般情况下只能通过身体检查或胸部的X光片才能被发现,但随着病情的发展大部分患者会出现咳嗽、午后低热、盗汗、咳痰、痰中带血以及呼吸困难等症状,部分患者还会有心悸、气短、全身乏力、食欲减退、抵抗力差易感冒的现象发生,一些女性患者还会有月经失调或闭经的症状。[2]

检查

体检

注意表浅淋巴结有无肿大,左上臂有无卡介苗瘢痕。胸部有无异常发现,其他系统有无结核病并发症的体征。

痰液涂片结核菌检查

是确诊肺结核最特异性的方法,痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。涂片抗酸染色镜检快速简便在我国非典型分枝杆菌尚属少见,故抗酸杆菌样应,肺结核诊断基本即可成立。直接厚涂片阳性率优于薄涂片,为目前普通采用。荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查。

痰液培养

若排菌量多(每毫升10万个以上),直接涂片易呈阳性,为社会传染源于痰菌量较少(每毫升1万个以下),可用集菌法。培养法更为精确,除能了解结核菌有无生长繁殖能力外,且可作药物敏感试验与菌型鉴定。结核菌生长缓慢,使用改良罗氏培养基,通常需4-8周才能报告。培养虽较费时,但精确可靠,特异性高,若涂片阴性或诊断有疑问时,培养尤其重要,培养菌株进一步作药物敏感性测定,可为治疗特别是复治时提供参考。将标本在体外用聚合酶链反应(PCR)法,使所含微量结核菌DNA得到扩增,用电泳法检出,1个结核菌约含1fgDNA,40个结核菌即可有阳性结果。该法不必体外预培养,特异性强,2天即可出报告,快速、简便,并可鉴定菌型,不足之处是可能出现假阳性或假阴性。

影像学检查

胸片检查

胸部X线检查可以发现肺内病变的部位、范围,有无空洞或空洞大小,洞壁厚薄等。X线对各类结核病变的透过度不同,通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质,并能早期发现肺结核,以及判断病情发展及治疗效果,有助于决定治疗方案。

肺部CT

肺部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变,了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助。

结核菌素试验

结核菌素试验(简称结素)试验,是诊断结核感染的参考指标。

结素的纯蛋白衍化物(PPD)由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成,为纯结素,不产生非特异性反应。国际上常用的PPD-RT23,已经取代OT。我国从人型结核菌制成PPD(PPD-C)及从卡介苗制成BCG-PPD,纯度均较好,已广泛用于临床诊断,皮内注射0.1ml(5IU)硬结平均直径≥5bm为阳性反应。结素试验除引起局部皮肤反应外,偶可引起全身反应。临床诊断通常使用51U,如无反应,可在一周后再用5IU(产生结素增强效应),如仍为阴性,大致可除外结核感染。

结核杆菌干扰素释放实验,由于结核菌素实验,抽血检查,安全,准确。

其他检查

结核病患者血像通常无改变,严重病理常有继发性贫血,急性粟粒型肺结核对白细胞总数减低或出现类白血病反应。血陈增快常见于活动性肺结核,但并无特异性诊断价值,血沉正常亦不能排除活动性肺结核。患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时,用酶联免疫吸附试验(ELISA法)检出患者血清中特异性抗体,可能对肺外结核的诊断提供参考。纤支镜检查对于发现支气管内膜结核、了解有无肿瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查,以及取活组织病理检查等,均有重要诊断价值。浅表淋巴结活检,有助于结核的鉴别诊断。

近年来,应用分子生物学及基因工程技术,以非培养方法来检出与鉴定临床标本中的结核菌,展示其敏感、快速及特异性高等优点,如核算探针、染色体核算指纹等。[3]

诊断

确诊

两次痰液涂片找到抗酸杆菌可以确诊。

临床诊断

90%结合临床表现,胸片,肺部CT,结核菌素实验等综合分析初步诊断,抗结核治疗有效建立诊断。

鉴别诊断

一、肺癌

中央型肺癌常有痰中带血,肺门附近有阴影,与肺门淋巴结结核相似,周围型肺癌可呈球状,分叶状块影,需与结核球鉴别,肺癌多见于40岁以上嗜烟男性常无明显毒性症状,多有刺激性咳嗽,胸痛及进行性消瘦,X线胸片示结核球周围可有卫星病灶,钙化,而癌肿病灶边缘常有切迹,毛刺,胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助,中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上,肿块轮廓不规整,肺段及肺叶支气管不规则狭窄,纵隔淋巴结肿大等,结合痰结核菌,脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等,常能及时鉴别,肺癌与肺结核的并存,亦需注意发现,临床上难以完全排除肺癌者,结合具体情况,必要时可考虑剖胸探查,以免贻误治疗时机。

二、肺炎

典型肺炎球菌肺炎与浸润型肺结核区别不难,而病情进展较快的浸润型肺结核,扩大到整个肺叶,形成干酪样肺炎,易被误诊为肺炎球菌肺炎,前者起病急骤,高热,寒战,胸痛伴气急,咳铁锈色痰,X线征象病变常局限于一叶,抗生素治疗有效,干酪样肺炎则多有结核中毒症状,起病较慢,咳黄色粘液痰,X线征象病变多位于右上叶,可波及右上叶尖,后段,呈云絮状,密度不均,可出现虫蚀样空洞,抗结核治疗有效,痰中易找到结核菌。

有轻度咳嗽,低热的支原体肺炎,病毒性肺炎或过敏性肺炎(嗜酸性粒细胞肺浸润症)在X线上的炎症征象,与早期浸润型肺结核相似,对这类一时难以鉴别的病例,不宜急于抗结核治疗,支原体肺炎通常在短时间内(2~3周)可自行消散过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性,血中嗜酸性粒细胞增多。

三、肺脓肿

肺脓肿空洞多见于肺下叶,脓肿周围的炎症浸润较严重,空洞内常有液平面,肺结核空洞则多发生在肺上叶,空洞壁较薄,洞内有很少有液平面,此外,肺脓肿起病较急,高热,大量脓痰,痰中无结核菌,但有多种其他细菌,血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多,抗生素治疗有效,慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆,后者痰结核菌阴性。

四、支气管扩张

有慢性咳嗽,咯痰及反复咯血史,需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别,但支气管扩张的痰结核攻阴性,X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影,CT有助确诊。

五、慢性支气管炎

老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核,且近年来老年人肺结核的发病率有所增高,需认真鉴别两者,及时X线检查有助确诊。

六、其他发热性疾病

各型肺结核常有不同类型的发热,因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一,伤寒败血症,白血病,纵隔淋巴瘤及结节病等与结核病有诸多相似,伤寒有高热,血白细胞计数减少及肝脾在等临床表现,易与急性粟粒型结核混淆,但伤寒热型常呈稽留热,有相对缓脉,皮肤玫瑰疹,血清伤寒凝集试验阳性,血,粪便伤寒杆菌培养阳性,败血症起病急,寒战及弛张热型,白细胞及中性粒细胞增多,常有近期皮肤感染,疮疖挤压史或尿路,胆道等感染史,皮肤常见瘀点,病程中出现近徙病灶或感染性休克,血或骨髓培养可发现致病菌,急性粟粒型肺结核有发热,肝脾大,起病数周后出现特异性X线表现,偶尔血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多,需与白血病鉴别,后者多有明显出血倾向,骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断,成人支气管淋巴结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大,应与结节病,纵隔淋巴瘤等鉴别,结核病患者结素试验阳性,抗结核治疗有效而淋巴瘤发展迅速,常有肝脾及浅表淋巴结肿大,确诊常需依赖活检,结节病通常不发热,肺门淋巴结肿大多为双侧性,结素试验阴性,糖皮质激素治疗有效,必要时应作活检以明确诊断。[4]

治疗

1、支持疗法

适当休息,凡有高热、大咯血、自发性气胸及心肺代偿功能不全的患者,应卧床休息,待病情改善后,应适当活动;一般患者在治疗中不必停工休息,只需加强休息,减轻体力活动,注意营养。

2、对症疗法

止咳祛痰治疗。

3、抗结核药物治疗

即基础治疗或化疗。

(1)化疗原则:早期、联用、适量、规律、全程。

(2)化疗方法:顿服疗法、间歇疗法、不住院治疗、短程疗法、监督(督导)治疗(DOT或DOTS)

(3)常用药物:常用杀菌药中异烟肼、利福平为全杀菌药,链霉素、吡嗪酰胺为半杀菌药。常用抑菌药如对氨柳酸钠、乙胺丁醇、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫异烟胺。常用新药如利福喷丁、丁胺卡那霉素、力排肺疾、左氧氟沙星沙星、莫西沙星等。

(4)标准化疗方案:应当遵守标准化疗方案的原则,即标准化疗方案应由三种杀菌药组成,其中两种必须是全杀菌药,全程必须用两种全杀菌药(HR),如HRZ/HR。我国应当执行卫生部审定《全国结核病防治工作手册》推荐的国家统一标准化疗方案。

·初治患者选用:

2HS(E)RZ/4HR

2HS(E)RZ/4H3R3

2HS(E)RZ/4HR(全程均隔日用药)

疗程至少6月。

耐药结核杆菌感染,采用耐抗药结核方案疗程24月。[5]

预后

早期诊断,正规治疗多可痊愈。随着多耐药结核的出现以及 AIDS 等免疫力低下疾病的增多,治疗难度加大。

预防

1、接种卡介苗

未感染者如新生儿、结素试验阴性的入伍新兵与新学员、新到结核病医疗单位的青少年工作人员、接受肾移植的青少年,均应接种卡介苗。

2、化学预防

已感染者选择性化学预防如下:

(1)排菌患者的密切接触者,如结素试验阳性(未种卡介苗)的儿童,强阳性的青少年。

(2)15岁以下结素试验阳转,成年人结素试验强阳性。

(3)非活动性肺结核有下列情况之一者:

①长期大量糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒素药物治疗者。

②放射治疗。

③胃切除术前后。

3、消灭传染源

痰涂片阳性(涂阳)肺结核是主要传染源,消灭传染源是控制结核病的根本对策。初治涂阳肺结核与复治涂阳肺结核,是抗结核治疗的最主要对象。[6]

视频

X线片-浸润型肺结核[7]

参考文献