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| 瘫痪 | |
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瘫痪，是指主动随意运动的无力或不能。因脑卒中引起的瘫痪，大多是偏瘫、单肢瘫、以及两次发作累及双侧肢体瘫痪。病人常伴语言障碍，因球麻痹常有呛咳，或某种程度的智力下降。
症状起因
1、单瘫
多见于大脑中动脉病变如脑出血、脑梗死、脑血管狭窄、脑外伤、脑肿瘤等影响皮质运动区。
2、偏瘫
常见于大脑中动脉分支的豆纹动脉供应区出血或闭塞，脑肿瘤、脑脓肿、脱髓鞘病以及皮质下白质中的胶质瘤等影响内囊部位病变，除偏瘫外还可有偏身感觉障碍和偏盲。
3、交叉性瘫痪
多为脑干病变，常见于脑干血管病变、炎症、肿瘤、外伤等。
4、截瘫
常见于脊髓感染、肿瘤、外伤、压迫、脱髓鞘改变等。
5、周围神经性瘫痪
常见于肌萎缩性侧束硬化、单神经炎、多发性神经炎、感染、中毒、血管病变、肿瘤及全身性疾病。
6、肌肉病变和神经肌肉接头处病变导致的瘫痪
常见于重症肌无力，多发性肌炎，进行性肌营养不良，周期性麻痹等。[1]
常见疾病
睡眠障碍、休克、平滑肌痉挛、肥胖症、骨外团块、白细胞减少、多发性神经炎、溃疡外观呈火山口样、生长缓慢、身痛、软骨发育不良与骨骼畸形、血栓性赘生物、暴发性痛、脉搏细速、黄疸等。
诊断
对于瘫痪在诊断询问病史时应注意：
（一）发病时情况
发病时情况是急性发病，还是慢性发病，是逐渐进展，还是迅速发展，有无生气、着急、劳累。
（二）既往史
1、外伤史及受伤的部位和受伤时的情况
如有无骨折、昏迷、抽搐等。
2、感染史
是否患过传染性疾病如脊髓灰质炎等。
3、中毒史
有无铅、汞、苯、砷、锰、等重金属及二硫化碳、有机氟、有机磷、有机氯等毒物的接触或中毒史。
4、脑血管疾病史及有无高血压病、心脏病、周围血管栓塞的病史。
5、有无恶性肿瘤或性质未明确的肿瘤病史。
6、家族史
特殊的遗传性疾病，如遗传性家族性共济失调、肌营养不良症等往往有明显的家族史。对于家族中有无和患者疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性麻痹、偏头痛等也应注意。此外，尚应询问直系亲属中有无近亲婚姻。
鉴别诊断
（一）单瘫
系指一个上肢、下肢或面部的瘫痪。瘫痪呈节段性分布者属前角或前根的损害，单纯前角损害无感觉障碍。前根损害的原因大多继发于脊髓被膜或脊椎骨质的病变，因此后根亦常同时受损，常伴有根性疼痛和节段性感觉障碍。脊膜及脊椎的肿瘤炎症、结核外伤是神经根损害的常见原因。
整个上肢或下肢瘫痪而且伴有感觉障碍时以神经丛损害的可能性大。臂丛损害时整个上肢呈下运动神经元性瘫痪，肩部以下的各种感觉缺失，可由臂丛神经炎、外伤、肿瘤压迫等引起。腰骶丛损害较少见，表现为整个下肢瘫痪和感觉缺失，可由于脊柱结核或脱位、穿通伤、腰大肌脓肿、盆腔肿瘤的压迫等引起。
周围神经如上肢的桡尺或正中神经和下肢的腓总或胫神经损害都可引起肢体的部分肌肉瘫痪，其诊断系根据该神经支配的肌肉或肌群的瘫痪及其分布范围内感觉的减退或丧失，相应腱反射消失，严重损害久后往往有肌萎缩；周围神经损害大多由局部的外伤、骨折、脱位、压迫缺血等引起。
锥体束损害亦可引起单瘫。以皮质运动区损害为多见，这种单瘫如病变同时累及中央后回而伴有感觉障碍，并因急性病变（大脑休克）时易误诊为周围神经病变，应注意病史中有无局限性癫痫，并仔细检查上运动神经元性瘫痪体征的出现。皮质损害产生的上肢瘫痪常伴有中枢性面瘫，病因以肿瘤、血管病、炎症及外伤多见。脊髓胸段半侧损害时可产生同侧下肢的上运动神经元性瘫痪，但同时伴有同侧下肢的深感觉障碍及对侧下肢的痛温觉障碍，称为脊髓半切综合症：可由肿瘤、外伤、多发性硬化等引起。
（二）偏瘫
原指一侧上下肢的瘫痪，有时伴有同侧下面部及舌肌的瘫痪，是瘫痪中最常见的一种，几乎都由锥体束损害引|起。皮质或皮质下损害引起的对侧不完全偏瘫，可有局限性癫痫及皮质型感觉障碍；内囊病变的偏瘫可有偏身感觉障碍、偏盲。脑干损害时为交叉性瘫痪。颈髓病变偶可引起同侧上下肢的瘫痪，但无颅神经麻痹。
大脑半球病变引起的偏瘫最为常见，其中又以内囊损害为多，其病因主要为脑血管病，其次为脑外伤，其他还有脑肿瘤、脑脓肿、脑炎等，这些疾病的鉴别主要是根据起病方式及疾病的演变过程和有关辅助检查综合考虑。脑出血患者有高血压，突然起病，出现偏瘫和意识障碍，脑脊液呈血性；脑血栓形成多年老有动脉硬化病史，起病缓慢，无意识障碍，脑脊液多正常；脑栓塞以年轻人多见，常有风湿性心脏瓣膜病及心房纤颤病史，突然发病，偏瘫，有的伴有抽风及意识障碍；脑挫裂伤所致的偏瘫，在外伤后即发生，伴有意识障碍；颅内占位性病变引起的偏瘫，起病緩慢，病情进行性加重，并有头痛、呕吐、眼底水肿等颅内压增高征象；脑炎及脑膜炎常有发热，白细胞增多等感染中毒症状，脑脊液检查有炎性改变可帮助诊断；脱髓鞘疾病有病灶多发和病程反复的特点。此外，婴儿或儿童的偏瘫还应想到产伤，先天性发育不全，脑血管畸形等。
（三）截瘫
双下肢的瘫痪称为截瘫。根据损害的范围和临床表现特点，可分为横贯性和非横贯性两类。前者所有的上行或下行传导束都受到损害，除双下肢截瘫外，病变以下的各种感觉下降或缺失及植物神经功能也全都丧失，当损害为脊髓之左或右一半时，则表现为脊髓半切综合症；非横贯性病变仅选择性损害脊髓的某些解剖上或功能上有关的神经元或传导束；其病变的范围在横切面上虽然较小，但影响的脊臂节段常可较长。
脊髓的非横贯性损害性病变大多为变性疾病，起病都较缓慢，脊髓损害有特定的部位。例如运动神经元疾病的病变位于上、下运动神经元即锥体束和前角细胞，亚急性合并变性的病变位于后束及锥体束；脊髓空洞柱的病变主要位于中央管周围。[1]
脊髓横贯性损害引起的截瘫最多见，有急慢性两种。
急性截瘫的原因有急性脊髓炎，脊髓外伤、血管性病变及急性脊髓压迫症（脊髓转移性肿瘤，脊髓硬膜外肿等），其临床特点是急性或亚急性起病，在比较短的时间内产生双下肢瘫痪，病变水平以下有传导束性感觉障碍，大、小便障碍，易生褥疮。这种急性截瘫虽数上运动神经元瘫痪，但在早期因脊髓休克而肌张力减退，腱反射下降或消失、无锥体束征。
产生慢性截瘫的脊髓横贯性损害主要为慢性脊髓压迫症（脊髓肿瘤、脊髓蛛网膜炎、囊肿等）。起病常较缓慢，病情进行性加剧，常先有神经根刺激症状麻木、神经根痛等），随后发生各种传导束的部分功能丧失、最后因脊髓完全受压呈现完全性截瘫。病变水平以下各种感觉丧失与大小便功能及性功能障。
除了脊髓疾病之外，痉挛性截瘫还可由脑部病变引起（如产伤，先天性脑发育不全，矢状窦旁脑膜瘤及矢状窦血栓形成等），与脊髓损害所致的痉挛性截瘫的鉴别是多无感觉障碍及括约肌障碍，而可有癫痫发作。精神症状及各种不自主运动和颅内压增高症状等。[2]
下运动神经元性截瘫较为少见，偶可由于急性脊髓灰质炎，腰骶神经根炎、马尾肿瘤、周围神经病等引起。
（四）四肢瘫
指双上肢及双下肢都瘫痪。大脑、脑干和颈髓的双侧锥体束、脊髓的灰质、神经根、周围神经病变、神经肌肉传导障碍及肌肉疾病都可引起四肢瘫痪。大脑、脑干、高脊颈髓损害所致者为上运动神经元瘫痪，其余多为下运动神经元瘫痪，可引起偏瘫的大脑疾病当其影响两侧时都可产生四肢瘫，但其中的先天性脑发育不全、脑炎及代谢性变性疾病较多见；脑血管疾病反复发作时可致双侧偏瘫，常伴有假性廷髓麻痹的表现。
脊髓病变位于颈膨大时，可产生四肢瘫，其特点是双上肢下运动神经元性瘫痪。双下肢为上运动神经元性瘫痪。
急性脊髓灰质炎、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病及多发性神经炎都可引起四肢瘫痪，有时鉴别较困难，但前者起病时有双峰热，无感觉障碍，后者常伴末梢型感觉障碍及颅神经麻痹及脑脊液蛋白细胞分离现象。进行性肌营养不良症、四肢肌肉瘫痪和萎缩以近端明显，可伴有假性肥大，有家族史，肌电图和肌活检可帮助确诊。
（五）短暂性瘫痪
指一过性痪，常见于下列疾病：
1、重症肌无力
其特点是肌肉容易疲劳，连续用力后肌力下降，甚至瘫痪，但休息后肌力又有所恢复、晨轻暮重，疲劳试验和新斯的明试验可协助诊断。
2、周期性麻痹
过去常有发作史，无感觉障碍，发作时血清钾常降低，补钾后症状迅速缓解。
3、短暂性脑缺血发作
可表现为发作性的单瘫、偏瘫等，每次瘫痪时间不超过24小时。
4、癫痫后瘫痪
部分性癫痫发作后，可有抽搐肢体的暂时瘫痪，称发作性瘫痪，常持续数小时或数天恢复，脑电图可有异常。[1]
检查
（一）体格检查
1、肌肉体积和外观
注意有无肌肉萎缩及肥大，如有则确定其分布及范围，并作两侧对称部位的比较；观察有无肌束颤动。
2、肌力
肌力是肌肉做随意运动时所产生的最大收缩力。嘱患者依次活动被检关节，并对抗检查者所给予的阻力的伸屈运动，观察肌力是否正常，主要是要注意瘫痪的部位和程度。局部病变或单个周围神经损害须对有关的每个肌肉分别进行检查。
3、昏迷的患者肌力的检查
昏迷的患者自主运动消失，可通过下列检查发现患者的瘫痪体征。
（1）船帆征
一侧偏瘫时可见该侧鼻唇沟变浅、口角低垂，呼气时瘫痪侧面颊鼓起，如风鼓起的船帆。
（2）压眶反应
昏迷不深的患者，压眶时观察有无皱眉及肢体移动、或健侧肢体的保护性动作。瘫痪侧面部及肢体的动作减少。
（3）扬鞭征
检查者将患者两侧肢体同时提起，然后同时松手任其下落，下落快的一侧为瘫痪侧。
（4）下肢外旋征
正常人仰卧位时双足垂直并稍外旋。检查时患者双足摆正，瘫痪侧下肢处于外展外旋位，患侧足尖较健侧外旋。
4、肌张力
检查时应让患者尽量放松，在温暖的环境和舒适的体位下进行。可通过触摸肌肉的硬度及被动伸屈患者的肢体时所感知的阻力来判断。
5、步态
包括痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、跨阈步态、摇摆步态、星迹步态、臀中肌麻痹步态、脊髓性间歇跛行、、癔病性步态、先天性肌强直病等。
（二）辅助检查
根据瘫痪的分布，性质，时间等选择合适的检查。
对于单瘫、偏瘫、四肢瘫、交叉瘫病变部位在皮质运动区病变、内囊、脑干病变等应选用脑CT、MRI、脑电图等。如考虑是血管畸形或动脉瘤，应做脑血管DAS，或MRA、TCD等。
截瘫患者病变部位多在脊髓，应选用腰穿，做脑脊液动力学检查，椎管造影，或脊髓MRI等项检查。
周围神经性瘫痪病变部位在脊髓前角、周围神经病变应做肌电图，腰穿脑脊液动力学检查及常规检查。必要时应做神经肌肉活检。肌肉病变如重症肌无力等应查肌电图，血清酶学检查及肌肉活检。
治疗
1、病因治疗
积极治疗原发病如格林巴利综合征、多发性神经病。
2、预防并发症治疗
坠积性肺炎可用广谱抗生素治疗，护理上加强翻身拍背、吸痰；给予定时翻身保持床单位平整，勤擦身预防压疮；可穿弹力袜预防深静脉血栓形成；早期给予肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节挛缩；尿潴留可做下腹部加压按摩，无效者给予导尿；便秘者给予灌肠。
3、中医治疗
给予针灸、按摩、理疗等中医治疗。
4、康复治疗
应早期进行肢体康复治疗，给予肢体功能位，给予瘫痪肢体被动活动和主动活动，防止肌肉萎缩、关节变形。[1]
注意事项
因瘫痪的患者易出现长期不活动所引起的并发症，故应定期改换姿势，进行皮肤护理及胸部物理治疗。一定活动范围的运动可保持肌张力，夹板的应用可防止挛缩，踏脚板或其他器械可预防足下垂。若脑神经受累，患者可出现咀嚼或吞咽困难，给予流食或软食，准备好吸痰器以防误吸。重度瘫痪患者给予管饲或胃肠道外营养。瘫痪伴视力障碍者离床活动易发生危险，故嘱其活动时可呼叫帮助。必要时，可进行体格、语言或职业疗法。
日常护理
（一）预防并发症
1、预防褥疮
保持床单清洁、平整，每2～3小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，做定时减压，定时协助病人做被动性肢体运动，并保持功能位。
2、预防泌尿道感染
每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。
3、预防肠胀气及便秘
鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物，便秘者按医嘱给予缓泻剂。
4、预防肺部感染
保持室内空气流通注意保暖，每2～3小时翻身拍背一次，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。
（二）预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复
1、瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用枕头支撑足掌。
2、按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日1～2次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。
（三）安全护理
1、预防跌伤
瘫痪伴神志不清者，加用床栏。
2、预防烫伤
应用热水袋水温不超过50℃，并加套使用。
3、预防冻伤
寒冬季节及时采取保暖措施。